В дифференциальной диагностике различных почечных патологий огромное значение придается лабораторным методам, в том числе исследованию мочи. Эта биологическая среда изучается по многим параметрам, среди которых находится и определение количества белка. Данный показатель является весьма информативным и помогает вовремя и точно диагностировать как заболевания почек, так и некоторые функциональные отклонения. Но в любом случае выделение почками повышенного количества белковых комплексов и обнаружение их в моче, или протеинурия, требует тщательного изучения как одного из признаков возможных заболеваний.
Как происходит выделение почками белка
Формирование мочи из крови осуществляется в почечных клубочках и канальцевой системе. Благодаря слаженной работе этих структур моча имеет определенный солевой состав, удельный вес и кислотность, в ней содержатся некоторые клетки, ферменты и другие органические соединения, в том числе и белки.
Через сложную систему фильтрации способны проникнуть только альбумины (другое название белков), которые обладают низкомолекулярным строением. Поэтому некоторое количество белковых комплексов в моче всегда есть, нормальным считается обнаружение в суточном количестве мочи не более 50 мг альбуминов.
Фильтрация, осуществляемая почечными клубочками, имеет три уровня:
- клетки эндотелия, то есть самый первый слой, контактирующий с кровяной плазмой; эти клетки соединяются друг с другом неплотно, образуя округлые отверстия;
- базальная мембрана, представляющая собой гелевую прослойку;
- клетки эпителия, между которыми расположены сплетения их ножек.
Фильтрационная система почек имеет сложное строение
В результате образуется сложная трехуровневая сетчатая система фильтрации, состояние которой зависит от множества факторов. Так, изменение скорости кровотока, увеличение давления в сосудах, отложение иммунных комплексов способны нарушить нормальную фильтрацию и привести к тому, что в мочу будут проникать и высокомолекулярные белки. Чем их больше, тем значительнее будет выражена альбуминурия (сейчас вместо этого термина применяется более современный «протеинурия»).
Описанный механизм не является единственным в формировании протеинурии. Этот лабораторный признак может быть патологическим, то есть проявлением многих почечных заболеваний, или физиологическим, то есть временным и не наносящим вреда организму человека.
Виды протеинурии
Обнаружение белка в моче может произойти по различным причинам и в результате разнообразных механизмов, поэтому существует следующая классификация патологии:
- по заболеванию;
- по источнику, или месту проникновения белка в мочу;
- по составу белковых комплексов;
- по количеству белка в урине.
Белок в моче, вызванный лихорадкой, чаще всего является временным явлением
Альбуминурия развивается не только при различных болезнях почек и других отделов мочевыделительной системы, называясь патологической. Очень часто протеин в моче свидетельствует о некоторых функциональных состояниях, длящихся транзиторно и не сочетающихся с такими лабораторными признаками, как лейкоцитурия или эритроцитурия.
К функциональным относятся следующие виды протеинурии, которые наблюдаются у пациентов на фоне абсолютно здоровых почек и всегда характеризуются невысоким уровнем альбуминов в моче:
- ортостатическая протеинурия наблюдается только в вертикальном положении человека и исчезает в положении лежа, преимущественно у молодежи, уровень белка – не более 1 г в сутки;
- лихорадочная , определяющаяся при повышении температуры тела, в основном у пожилых людей и детей, количество белка – 1-2 г/сутки; но при появлении других лабораторных симптомов почечных заболеваний (гематурия, лейкоцитурия) и высоком уровне белка в моче из физиологической переходит в разряд патологических протеинурий;
- альбуминурия напряжения , которая развивается после длительных или тяжелых физических нагрузок;
- при ожирении или при беременности , что связано с повышенной клубочковой фильтрацией на фоне этих состояний.
Протеинурия при ожирении не считается признаком болезни почек
По нарушению механизма фильтрации и реабсорбции белковых комплексов, происходящей в определенной точке клубочко-канальцевой системы, разделяют преренальную, ренальную и постренальную протеинурию. Как правило, при этих типах патологии происходят массивные потери белка с мочой, до 20 граммов в сутки.
Их дифференциация позволяет диагностировать серьезные заболевания. Так, преренальная альбуминурия характерна для миеломной нефропатии или внутрисосудистого гемолиза. Ренальная, подразделяющаяся на канальцевую и клубочковую, определяется при всех гломерулонефритах, амилоидозе, гломерулосклерозе, интерстициальном нефрите, различных тубулопатиях, канальцевом некрозе, отторжении пересаженной почки, синдроме Фанкони. Постренальная альбуминурия является следствием инфекционных процессов в мочевыделительной системе и объясняется повышенной фильтрацией белковых комплексов из плазмы в мочу. Этот вид патологии характерен для всех пиелонефритов.
Кроме того, проникновение белка в урину может быть выборочным, или селективным. Понятие «селективность» в этом случае означает выбор белковых комплексов, обладающих низкой массой молекул, что позволяет им преодолевать клубочковую систему фильтрации даже при незначительно выраженных заболеваниях почек. Такая особенность присуща в основном альбуминам, поэтому их обнаружение в моче в умеренном количестве свидетельствует о легком течении почечных патологий и считается прогностически благоприятным.
Нормальная структура почечной ткани повреждается при многих патологиях, что ведет к неэффективности системы фильтрации
Если же разрушение нефронов достигает значительной степени, то и фильтрационная система оказывается интенсивно поврежденной. Через образовавшиеся в ней «дыры» и «бреши» способными проникнуть в мочу становятся не только низкомолекулярные протеины, но и белки с более сложной структурой и высокой массой: гаммаглобулины, липопротеиды, макроглобулины. Поэтому их появление в моче считается признаком тяжелых почечных заболеваний, а протеинурия называется неселективной.
Следующая классификация описывает симптомы протеинурии и осуществляется по количеству белковых комплексов с различной молекулярной массой, обнаруженных в моче:
- Микроальбуминурия характеризуется уровнем белка в моче от 30 до 500 мг в сутки, что очень незначительно превышает норму. Тем не менее этот признак очень важен в диагностике, так как именно с него начинается поражение почек как органа-мишени при сахарном диабете, гипертонической болезни. В таких случаях посредством общего анализа мочи микроальбуминурия не обнаруживается, необходимо более точное исследование.
- Низкая или умеренная протеинурия диагностируется при бактериальных (туберкулез, пиелонефрит), аутоиммунных (гломерулонефрит) воспалительных процессах, при мочекаменной болезни и новообразованиях почек. В зависимости от уровня белка (при низкой – до 1 г/сутки, при умеренной – 1-3 г/сутки) происходит определение степени тяжести заболевания.
- Высокая протеинурия иначе именуется нефротической, потеря суточного белка составляет от 3,1 грамма и более. Этот признак очень опасен в прогностическом плане и является симптомом нефротического синдрома, при котором также происходит значительное снижение протеинов в крови (гипоальбуминемия) и резкое ухудшение ее свертываемости. Нефротический синдром может развиться при тяжелых формах гломерулонефритов, амилоидозе почек, опухолевом процессе.
Все указанные типы протеинурий встречаются при различных патологиях почек не изолированным образом, а в виде комплекса. Так, канальцевая, или тубулярная, является чаще всего низкой или умеренной, а также селективной. Ортостатическая – всегда доброкачественная и транзиторная, то есть преходящая, а также изолированная и не сочетающаяся с иными симптомами почечных патологий. Протеинурия напряжения является, как правило, доброкачественной, изолированной и канальцевой.
Появление в моче высокомолекулярных протеинов считается признаком тяжелой почечной патологии
Каждое заболевание почечной паренхимы характеризуется комплексом нескольких видов протеинурии. Проведение лабораторного исследования мочи и точное определение характеристик потерь белка, а также особенностей самих белковых молекул, помогает установить причины протеинурии, то есть диагностировать тип почечной патологии. Другими словами, с помощью анализа мочи на протеинурию можно точно и быстро дифференцировать болезнь и назначить соответствующую схему терапии.
В чем опасность протеинурии
Выявление в моче белковых молекул становится, прежде всего, способом уточнения какой-либо болезни почек. Но и сами низко- и высокомолекулярные альбумины и протеины, попадая в избыточном количестве в канальцевую, чашечно-лоханочную почечные системы и далее в мочевыводящие каналы, не являются «нейтральными» для эпителия этих структур. Они оказывают негативное, нефротоксическое воздействие.
Так, повышенные количества альбумина усиливают воспалительный процесс, разрушают эпителиальные клетки проксимальных почечных канальцев, способствуют их спазму. Другой белок, трансферрин, увеличивает образование кислородных радикалов, увеличивает выраженность воспалительных явлений. Чем больше уровень патологической протеинурии, тем интенсивнее ее негативное воздействие на интерстиций почек. Доказано, что именно высокое содержание белковых молекул в первичной моче становится ведущим фактором риска формирования почечной недостаточности при большинстве заболеваний почек, особенно при нефропатиях с хроническим течением. Кроме того, тот же фактор, преимущественно микроальбуминурия, является катализатором развития осложнений со стороны сердца и сосудов.
По превышению белка в общем анализе мочи можно судить о возможности заболеваний почек
Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся наличием белка в моче
В общем анализе мочи, при котором исследуется разовая (утренняя) порция урины, определить суточный белок невозможно. Но именно при этом исследовании в мочевом осадке обнаруживаются гиалиновые цилиндры, состоящие из белковых молекул. Чтобы уточнить вид протеинурии и ее уровень, на основании результатов общего анализа мочи далее осуществляется определение суточного белка, белка Бенс-Джонса, уровня альбуминов в крови.
Посредством этих лабораторных методов можно диагностировать у пациента всевозможные функциональные состояния и почечные патологии: врожденные и приобретенные, инфекционные и соматические. В целом ход и этапы диагностики можно представить так:
Для дифференциации протеинурии необходимо исследование суточного белка
- При обнаружении белка в общем анализе мочи: у пациента выясняются жалобы и анамнез, производится внешний осмотр. На этом этапе функциональная протеинурия дифференцируется с патологической. Если функциональный белок в моче исключается, то следует второй этап.
- Анализ на суточный белок и белок Бенс-Джонса, УЗИ почек и мочевого пузыря, а также предстательной железы по показаниям. На этом этапе исключается протеинурия напряжения, остаются только патологические типы при почечных заболеваниях.
- Осуществляется целый комплекс дополнительных лабораторных и инструментальных методов, после чего становится возможным диагностировать у пациента первичную или вторичную почечную патологию, а также состояния, негативно отражающиеся на состоянии паренхимы почек (гемолиз, лимфома, миеломная болезнь).
Все эти этапы вполне осуществимы на уровне обычной поликлиники или стационара, но в тяжелых трудно диагностируемых случаях больной должен быть направлен в областные или краевые центры. В зависимости от того, какой диагноз будет определен, терапия будет проводиться в амбулаторных или стационарных условиях.
Методы лечения
Появление белка в моче, имеющее патологические характеристики (стойкая, массивная, селективная или неселективная протеинурия) – это признак какого-либо заболевания почек. Поэтому главным в терапии остается этиотропное направление, которое в данном случае касается устранения или снижения интенсивности симптомов основной патологии.
Назначается и лечение патогенетическое, затрагивающее механизмы развития протеинурии, а также направленное на снижение токсического воздействия белковых молекул на канальцевую систему. Поэтому среди всех медикаментов, посредством которых осуществляется лечение протеинурии, можно отметить следующие лекарственные препараты с нефропротективным эффектом: статины, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов ангиотензина.
Терапия проводится курсами на протяжении длительного времени. Во многих случаях по согласованию с лечащим врачом между курсами допускается использование фито-средств. Так, уменьшить уровень белка в моче поможет настой семян петрушки или березовых почек, толокнянки или брусничного листа, отвар овса или кукурузных зерен.
Эффективность терапии зависит от множества факторов. Быстрая положительная динамика, то есть снижение количества белка в урине, считается прогностически очень благоприятной для заболевания и здоровья пациента. Во всех случаях обнаружения протеинов в моче необходимо дальнейшее обследование, что часто помогает не пропустить серьезную патологию почек.
Массивная протеинурия бесспорно имеет клубочковую природу, а многократно описывающиеся при ней поражения канальцев носят вторичный характер (это не снимает вопроса о роли канальцев в ее происхождении в связи с нарушением реабсорбции белка и расщепления в них макромолекул). Световая микроскопия не дает возможности описать строго специфичные для массивной протеинурии морфологические изменения, так как при ней встречаются очаговые и диффузные утолщения базальной мембраны и утолщение капиллярных петель; массивная протеинурия встречается также при диабетическом гломерулосклерозе и амилоидозе. Строго специфические изменения не выявляются и при электронной микроскопии. Описываются вакуолизация, набухание и утолщение эндотелиальных клеток. В покровных клетках, как правило, выявляется слияние и исчезновение клеточных отростков. Базальная мембрана изменена, она нечетко очерчена, сморщена, иногда нарушены пластинчатые структуры, и кажется «изъеденной молью» (Churg и соавт., 1962; Dalgaard, 1958; Farquhar, 1957; Holle, 1960; Meriel с соавт., 1963; Miller, Bohle, 1956; Thoenes, 1961). Массивная протеинурия, таким образом, связана с морфологическими изменениями нефрона и ведет к изменениям белкового спектра сыворотки и к важнейшему следствию потери белка - гипопротеинемии. Надо иметь в виду, что при контакте базальной мембраны с элементами белковой молекулы на последние может быть произведено энзиматическое воздействие (Dubach, Regan, 1960, 1962, 1963). Сама по себе массивная протеинурия не определяет еще качественного состава выделяемых белков, так как между количеством белка, теряемого в сутки, и уропротеинограммой прямой зависимости нет. Большая суточная потеря белка (свыше 2,5-3,5 г) является основным патогенетическим фактором нефротического синдрома. При массивной протеинурии, как правило, все же уропротеинограмма меняется, а соотношение альбумины/глобулины в моче возрастает достигая или превосходя соотношение в сыворотке; по Kühn (1966), оно равно при гломерулонефрите 2,7, т. е. основную массу теряемого белка составляют альбумины (66% - при амилоидозе, 60% - при гломерулонефрите и 65% - при диабетическом гломерулосклерозе). Путем иммуноэлектрофореза Kühn (1966) показал, что в зависимости от степени повреждения «молекулярного сита» при массивной протеинурии в моче могут быть различные белки [преальбумины, альбумины, α1-низкомолекулярный кислый протеин - уромукоид, α2-гликопротеин (антитрипсин), α1-липопротеин (сомнительно), гаптоглобин, церулоплазмин, α2-макроглобулин (очень редко), сидерофилин, ВА, 1с-глобулин, β2-липопротеин (сомнительно); үа-гликопротеин, үм-глобулин, ү2-глобулин и даже фибриноген (?)].
Причины массивной протеинурии различны и аналогичны причинам нефротического синдрома (см. гл. VI).
Миеломная почка тоже может вести к массивной протеинурии (Г. А. Алексеев, Н. Е. Андреева, 1966). Выделение при ней низкомолекулярного уропротеина (наиболее часто үα-протеина) выдвигает одну теоретическую проблему: если канальцы реабсорбируют белки избирательно, а нормальный клубочковый фильтрат содержит белка 40 мг!100 мл, т. е. около 60 г в день, то неясно, почему этот белок не выделяется в значительной концентрации, когда канальцы насыщены миеломным протеином. Мы должны, таким образом, допустить, что положение о неизбирательной реабсорбции имеет исключение в отношении миеломатозного протеина.
В здоровом состоянии происходит выделение малого количества белка в первичную мочу. После этого он подвергается обратному всасыванию, которое происходит в почечных канальцах. Нормальным является уровень белка ниже 0,033 г/л, то есть выделение от 30 до 60 мг в сутки.
Если выделяется от 60 до 300 мг белковых молекул в сутки, то говорят о микроальбуминурии. Альбумин легко проникает в мочу благодаря небольшому размеру молекул. При потере от 300 мг до 1 г белка в сутки говорят о минимальной протеинурии . Умеренная протеинурия фиксируется при выделении от 1 г до 3,5 г белка в сутки. Массивная протеинурия наблюдается при потере более 3,5 г белка в сутки. Она провоцирует развитие нефротического синдрома.
Классификация
Различают патологическую и физиологическую протеинурию. Физиологическая протеинурия классифицируется по этиологическому фактору:
- протеинурия из-за переохлаждения;
- алиментарная - из-за приема пищи, богатой белками;
- центрального происхождения - после сотрясений и судорожных приступов;
- эмоциональная;
- рабочая, возникающая при интенсивной физической нагрузке;
- ортостатическая - при длительном нахождении в вертикальном положении;
- лихорадочная.
Патологическая протеинурия является признаком поражения выделительной системы . Различают почечную (ренальную) и непочечную протеинурию. Непочечная патология также подразделяется на преренальную и постренальную. Преренальная патология провоцируется системными причинами, постренальная проявляется как поражение мочевыводящих путей.
Причины
Протеинурия провоцируется совокупностью физиологических и патологических причин.
К физиологическим этиологическим факторам относят:
- превышение допустимых физических нагрузок;
- прием в пищу продуктов с высоким содержанием белка;
- нарушение кровотока, вызванное продолжительным пребыванием в вертикальном положении;
- вынашивание ребенка;
- превышение допустимого времени нахождения на солнце;
- переохлаждение;
- психоэмоциональные нагрузки.
К патологическим причинам протеинурии относятся:
- застой в органах выделительной системы;
- повышение артериального давления;
- нефропатия;
- воспалительные заболевания органов выделительной системы;
- наследственные нарушения;
- некроз канальцев;
- трансплантация почки;
- гемолиз;
- онкологические патологии - , миеломная болезнь;
- миопатии;
- почек;
Многообразие этиологических факторов определяет неспецифический характер симптома протеинурии. Далеко не всегда выделение белка с мочой говорит о патологии мочевыделительной системы. Оно может провоцироваться внепочечными причинами и сигнализировать о системных проблемах.
Симптомы
Клинические проявления протеинурии зависят от белка, который в большем, чем требуется, количестве выводится с мочой.
Альбумин . Его недостаток провоцирует снижение онкотического давления. Клиника характеризуется отечностью, гиповолемией, гипотонией, гиперлипидемией.
Антитробин III . При дефиците этого белка нарушается инактивация тромбины, в результате чего возникают гиперкоагуляция и тромботические состояния.
Белки системы комплемента . Их недостаток вызывает патологию опсонизации, что нарушает резистентность к инфекции.
Липопротеиды высокой плотности . Из-за их дефицита нарушается транспорт холестерина, что провоцирует ускоренный атерогенез.
Иммуноглобулины . Усиление их выведения снижает сопротивляемость организма к различного рода инфекциям.
Металлопротеиды (трансферрин, церулоплазмин). С мочой выводятся ионы железа, цинка и меди. Это может спровоцировать анемические состояния, дисгевзию, нарушение заживления ран.
Орозомукоид . Недостаток этого белка способствует повреждению фермента липопротеидлипазы. Из-за этого развивается гипертриглицеридемия.
Прокоагулянты . Их дефицит увеличивает склонность к кровотечениям.
Тироксинсвязывающий белок . В условиях его недостатка повышается концентрация тироксина, что вызывает функциональный .
Транскортин . Из-за его выведения увеличивается концентрация свободного кортизола. Это повышает вероятность развития экзогенного синдрома Кушинга.
Белок, связывающий витамин D . Его дефицит провоцирует гипокальциемию, остеиты, остеомаляцию и мышечную слабость.
Потеря белка с мочой провоцирует отечность, повышает восприимчивость организма к инфекциям. Снижается тонус мышц, появляется слабость.
Диагностика
Определение белка в моче - единственный способ диагностики состояния. Существует несколько утвержденных методик и большое количество тест-систем, которые способны с высокой точностью выявить уровень белка в моче.
Следует обратить внимание, что протеинурию зачастую сопровождает цилиндрурия.
Цилиндры формируются на основе агрегированных белков сыворотки крови и белка Тамма-Хорсфалла. Чаще всего цилиндры характеризуются почечным происхождением.
Также возникновение белка в моче сочетается с бактериурией, лейкоцитурией и гематурией. В изолированном виде протеинурия возникает редко, при ряде заболеваний, таких, как , нефроптоз и .
Врач назначает анализ на выявление белка в моче при следующих патологиях:
- различной этиологии;
- склерозирование почечных клубочков;
- нефроз;
- другие первичные гломерулопатии;
- патологии соединительной ткани;
- сахарный диабет;
- анемии;
- онкологические патологии.
Тест на выявление белка в моче позволяет оценить его уровень и в утренней, и в суточной моче. Измерение проводится колориметрическим методом. Перед сбором мочи следует отказаться от алкоголя и мочегонных средств во избежание получения ложных результатов. Разовое выявление белка не доказывает протеинурию, необходимо проведение нескольких последовательных диагностических процедур.
Лечение
Терапия должна быть комплексной, но основное ее направление - устранение этиологического фактора . Также следует принимать меры симптоматического лечения. Правильно поставленный диагноз позволит с высокой эффективностью избавиться от протеинурии.
При средней и тяжелой степени протеинурии выявляются нефротические синдромы различной этиологии. При этом необходимо госпитализировать пациента, обеспечить ему постельный режим, ограничить употребление соли и жидкостей.
Медикаментозная терапия может включать:
- кортикостероиды;
- иммунодепрессанты;
- цитостатические препараты;
- противовоспалительные средства;
- гипотензивные препараты;
- ингибиторы АПФ.
Также в некоторых случаях требуется назначение плазмафереза и гемосорбции. Правильно подобрать схему терапии может только высококвалифицированный специалист.
Профилактика
Включает нормализацию суточных ритмов, правильный режим питания, отказ от вредных привычек . Следует ограничить употребление жидкости и соли. Также необходимо своевременно лечить заболевания, которые провоцируют развитие протеинурии.
Прогноз
Прогноз лечения протеинурии, как правило, благоприятный при обязательном условии точного и ответственного соблюдения всех терапевтических мер.
Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter
Сегодня я расскажу про нефротический синдром , который бывает при сахарном диабете.
Если говорить упрощенно, нефротический синдром - это состояние, вызванное большой потерей белка с мочой (более 3.5 г/сутки или более 3 г/л).
Строение нефрона
Напомню строение почек. Основная структурная единица почек - нефрон . В каждой почке находится по 1.5-2 млн нефронов. Нефрон состоит из почечного тельца и почечного канальца . Почечное тельце является начальной частью нефрона и состоит из почечного клубочка и покрывающей его капсулы Шумлянского-Боумена . В почечном клубочке происходит фильтрация крови и образование первичной мочи (около 180 л в сутки), которая напоминает по составу плазму крови. В норме в первичной моче очень мало белка, так как белковые молекулы из-за своего значительного объема почти не могут проникать через почечный фильтр. В почечных канальцах, длина которых составляет 3.5-5 см, происходит обратное всасывание (реабсорбция) многих веществ, воды, всей глюкозы и белка. В итоге из 180 л первичной мочи здоровый человек выделяет лишь 1.5-2 литра вторичной (окончательной) мочи.
Почка состоит из коркового и мозгового вещества
.
Показано строение нефрона
.
Итак, в норме белка во вторичной моче практически нету . Белок появляется в моче, если выполняется хотя бы одно из условий:
- поврежден фильтр в почечных клубочках (патологически высокая проницаемость). В итоге в мочу попадает больше белка, чем положено.
- нарушена (снижена) всасывательная способность эпителия почечных канальцев. В результате белок не может реабсорбироваться и остается в моче.
Что такое протеинурия
Наличие белка в моче называется протеинурией . В норме через почечные клубочки в первичную мочу попадают лишь незначительные количества белка, которые в почечных канальцах реабсорбируются (всасываются).
Количество белка в моче
- Выделение до 30-60 мг белка с мочой в сутки - норма . В лабораторной практике к норме относят концентрацию белка в моче до 0,033 г/л.
- От 60-70 до 300 мг в сутки - микроальбуминурия . Альбуминов в крови больше всего, а размер молекул относительно небольшой, поэтому этим белкам легче проникнуть в мочу. Ранее я подробно писал о составе белков сыворотки крови . Для определения микроальбуминурии есть ряд тестовых полосок, которые дают показатели из расчета на 1 литр.
- Незначительная (минимальная) протеинурия - от 300 мг до 1 г в сутки.
- Умеренная протеинурия - от 1 г до 3-3.5 г в сутки.
- Массивная протеинурия - более 3.5 г белка в сутки. При массивной протеинурии развивается нефротический синдром.
Фракции белков крови (после электрофореза).
Виды протеинурии
Протеинурия бывает физиологической и патологической.
Виды физиологической (функциональной) протеинурии (обычно она не выше 1 г/л):
- после охлаждения (погружение рук до локтя в холодную воду на 2-5 минут), грязевых ванн, обширного смазывания кожи йодом;
- алиментарная : после употребления обильной белковой пищи,
- центрогенная : после приступа судорог и сотрясения мозга,
- эмоциональная : при стрессе, например, во время сдачи экзамена ,
- рабочая (маршевая, протеинурия напряжения) : после физической нагрузки. Обычно не превышает 1 г/л. Исчезает через несколько часов. Нужно быть настороже, т.к. может свидетельствовать о проблемах с почками.
- ортостатическая (постуральная) : у здоровых молодых людей до 22 лет астенического телосложения в вертикальном положении тела свыше 30 минут. В положении лежа протеинурия проходит, поэтому у таких людей в утренней порции мочи белок не выявляется.
- лихорадочная : белок в моче обнаруживается при повышенной температуре тела и исчезает при ее нормализации.
Патологическая протеинурия является одним из важнейших симптомов поражения почек.
Бывает почечного происхождения (ренальная) и непочечная (встречается редко и не превышает 1 г/л). Непочечная протеинурия бывает:
- преренальная («перед почками»): например, при разрушении тканей в крови накапливается много белковых продуктов, с которыми почки не справляются.
- постренальная («после почек»): выделение белкового экссудата при воспалении мочевыводящих путей.
Из истории
Более полувека назад нефротический синдром называли словом «нефроз». Если вы помните из греческой и латинской медицинской терминологии , суффикс «-оз » в названии заболевания подчеркивает невоспалительные, дегенеративные изменения . Действительно, под обычным (световым) микроскопом в почках врачи того времени находили дегенерацию, дистрофию клеток почечных канальцев. И лишь после изобретения электронного микроскопа ученые смогли выяснить, что в развитии нефротического синдрома главным является поражение почечных клубочков , а канальцы поражаются позже - вторично.
Патогенез (развитие патологического процесса)
Сейчас общепризнана иммунологическая концепция развития нефротического синдрома. Согласно ей, болезнь вызывают многочисленные иммунные комплексы , откладывающиеся на базальных мембранах капилляров почечных клубочков. Иммунными комплексами называют соединения «антиген-антитело ». Осаждение циркулирующих в крови иммунных комплексов или их образование «на месте» вызывает воспаление и активацию иммунной системы , из-за чего почечный фильтр повреждается и начинает в большом количестве пропускать в первичную мочу белковые молекулы. Сперва почечный фильтр пропускает в мочу только мелкие белковые молекулы (альбумины), такая протеинурия называется селективной и свидетельствует о начальном повреждении почечного фильтра. Но со временем через клубочки в мочу попадают даже крупные белки сыворотки крови, а протеинурия становится низкоселективной и даже неселективной . Лечить неселективную протеинурию намного сложнее, так она свидетельствует о сильном повреждении почечного фильтра.
Обычно также имеется зависимость между выраженностью и селективностью протеинурии: чем больше белка в моче, тем ниже селективность (меньше 1 г/л - только альбумины).
Как часто встречается нефротический синдром?
75% (!) случаев нефротического синдрома вызваны острым и хроническим гломерулонефритом . В других случаях почки могут повреждаться вторично. Чтобы понять, какие заболевания могут стать причиной нефротического синдрома, надо осмыслить, в каких случаях образуется много антител:
- хронические инфекции : туберкулез, сифилис, малярия, инфекционный эндокардит и др.
- аутоиммунные заболевания : системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит;
- аллергические заболевания ;
- опухоли из лимфатической ткани : миеломная болезнь (образование большого количества неполноценных антител), лимфогранулематоз (поражение лимфоузлов).
Также нефротический синдром могут вызвать:
- сахарный диабет (за счет поражения капилляров почечных клубочков - это проявление диабетической микроангиопатии),
- прием некоторых лекарств (препараты ртути, золота, D-пеницилламин и др.),
- амилоидоз почек (это нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса - амилоида ),
- нефропатия беременных и т. д.
Чаще всего нефротическим синдромом заболевают дети в возрасте 2-5 лет (в этом возрасте иммунная система ребенка активно знакомится с инфекциями) и взрослые в 20-40 лет (а это характерный возраст начала многих аутоиммунных и ревматических заболеваний).
Определение понятия «нефротический синдром»
Нефротический синдром (согласно Википедии) - состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (выше 3,5 г/сутки и выше 50 мг кг/сут), гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией (холестерин выше 6,5 ммоль/л).
Определение выглядит сложновато, но ничего сложного там нет. Главная особенность нефротического синдрома - выделение большого количества белка с мочой (т.е. массивная протеинурия ), не менее 3.5 г в сутки. Норма потребления белка равна 1-1.5 г/кг в сутки, т.е. человек массой 60 кг должен потреблять 60-90 г белка в сутки. При нефротическом синдроме происходит большая потеря белка с мочой (до 5-15 г в сутки ), из-за чего содержание белка в крови снижается (гипопротеинемия ). Основную часть белков крови составляют альбумины (в норме их 35-55 г/л) , поэтому гипопротеинемия обычно сочетается с гипоальбуминемией (менее 20 г/л) . При уровне альбуминов менее 30 г/л вода из кровеносных сосудов выходит в ткани, вызывая обширные (генерализованные) отеки. Я подробнее писал о белках крови и механизме похожих отеков в теме можно ли опухнуть от голода? Из-за нарушения обмена липидов у пациентов регистрируется повышенный уровень холестерина (выше 6,5 ммоль/л , иногда может достигать 20-30 ммоль/л при норме 4.2-5 ммоль/л).
Клинические проявления нефротического синдрома
Независимо от причины, нефротический синдром всегда выглядит однотипно :
- массивная протеинурия (до 80-90% белков, выделяемых с мочой, являются альбуминами),
- гипопротеинемия (в норме 60-80 г/л, снижается до 60 г/л, изредка даже до 30-40 г/л),
- диспротеинемия (нарушение правильных пропорций белков сыворотки крови), чаще всего снижается уровень альбуминов и?-глобулинов и резко возрастает уровень? 2 , ?-глобулинов, ?-липопротеидов, однако эти пропорции зависят от заболевания, вызвавшего нефротический синдром.
- гиперлипидемия и гиперхолестеринемия (в крови увеличивается содержание холестерина и триглицеридов, сыворотка крови приобретает молочно-белый, «хилёзный» цвет).
Слева - хилезная (молочно-белая) сыворотка крови
.
Справа - в норме. Снизу на обоих рисунках - осевшие эритроциты.
Отеки наблюдаются почти у всех, но выражены по-разному. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками . Вначале отеки заметны в области век, лица, поясничной области, ног и половых органов, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку. Кожа бледная, холодная наощупь, сухая , может шелушиться. Определить отек просто: нужно надавить пальцем на кожу и отпустить . У здорового человека никаких углублений не останется, а при отеках образуется ямка , которая исчезнет только через несколько минут. Начальная стадия отека подкожной клетчатки называется пастозность (от итал. pastoso - тестообразный), это промежуточное состояние между нормой и отеком.
При массивных отеках на коже ног могут образовываться трещины, через которые сочится отечная жидкость. Трещины являются входными воротами для инфекции. Отечная жидкость может накапливаться в полостях тела и получать собственные названия: жидкость в брюшной полости - , в грудной полости - гидроторакс , в полости перикарда - гидроперикард . Обширный отек подкожной клетчатки называется анасарка .
Слева - .
Справа - она же после лечения.
При нефротическом синдроме снижен обмен веществ , что связано с уменьшением функции щитовидной железы. Температура также может быть снижена.
Больные малоподвижны и бледны . Частота сердечных сокращений и АД в пределах нормы или снижены. Поскольку в почках вырабатывается эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов, может развиться анемия с тахикардией. В нижних отделах легких могут выявляться признаки застоя: ослабление дыхания и влажные мелкопузырчатые хрипы. Застойные явления в легких могут привести к застойной пневмонии .
Асцит - жидкость в брюшной полости.
Язык часто обложен, живот увеличен (асцит). У некоторых больных нефротическим синдромом бывает так называемая нефротическая диарея с потерей большого количества белка, что связано с повышенной проницаемостью слизистой кишечника.
Результаты анализов
МОЧА: суточный диурез снижен, обычно мочи меньше 1 л в сутки , нередко всего 400-600 мл. Относительная плотность мочи в норме (чаще 1010-1020) или повышена, так в ней много белка и других осмотически активных веществ. 3.3 г/л белка в моче повышают ее относительную плотность на 0.001.
В моче определяются гиалиновые цилиндры , которые представляют собой сгустки белка. В почечных канальцах они сворачиваются и приобретают цилиндрическую форму, т. е. форму просвета канальца. Чем больше белка в моче, тем больше гиалиновых цилиндров в общем анализе мочи. Однако в щелочной моче гиалиновые цилиндры отсутствуют, они образуются лишь в кислой среде. Гематурия (эритроциты в моче) для нефротического синдрома не характерна.
Нужно знать, что в будущем при ухудшении функции почек неизбежно развивается ХПН - . При ХПН количество мочи увеличивается, ее плотность снижается, что может быть ошибочно воспринято как «улучшение». Однако хорошего здесь мало: почки перестают работать и уже не могут даже концентрировать мочу.
КРОВЬ. Наиболее постоянный признак - увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), достигающая 60-85 мм/ч при норме 1-10 у мужчин и 2-15 мм/ч у женщин. Из других изменений чаще всего встречается гиперкоагуляция (повышенная свертываемость) крови.
Течение заболевания
- У 50% больных бывает персистирующий вариант : течение болезни вялое и медленное, но в тоже время упорно прогрессирующее. Лечение малоэффективно, и через 8-10 лет развивается ХПН.
- У 20% пациентов нефротический синдром протекает волнообразно, с чередований периодов обострений и ремиссий . Без лечения ремиссии встречаются редко.
- У части больных наблюдается быстро прогрессирующий вариант течения нефротического синдрома, при котором ХПН развивается всего за 1-3 года.
Осложнения
Осложнения при нефротическом синдроме вызваны как особенностями заболевания, так и лекарственными препаратами (например, при аутоиммунных и ревматических заболеваниях используются препараты, подавляющие иммунную систему, что повышает риск инфекций). К осложнениям нефротического синдрома относят:
- инфекции (пневмонии , фурункулез и т.д.)
- тромбозы и тромбоэмболии (помните про повышенную свертываемость крови у таких больных?)
- пневмококковый перитонит (воспаление брюшной полости, вызыванное пневмококком). Встречается редко, но раньше без антибиотиков такие больные умирали.
- нефротический криз также встречается крайне редко. В животе внезапно возникают боли без четкой локализации, повышается температура, а на коже появляются покраснения, похожие на рожистое воспаление. Резко падает артериальное давление. Все вместе напоминает картину анафилактического (аллергического) шока . Ученые полагают, что в крови и отечной жидкости накапливаются высокоактивные вещества, расширяющие сосуды и увеличивающие их проницаемость для сыворотки крови.
О лечении
Всех больных госпитализируют для установления точного диагноза и причины нефротического синдрома. Всем назначается постельный режим, диета с ограничением соли и жидкости (соль способствует отекам). Питание при нефротическом синдроме должно соответствовать диете 7в (по Певзнеру). В зависимости от причины нефротического синдрома могут назначаться иммунодепрессанты: глюкокортикостероиды и цитостатики . Иногда используются экстракорпоральные (extra - сверх, corpus и corporis - тело) методы очистки крови - плазмаферез и гемосорбция .
Прогноз
Полное и стойкое выздоровление наблюдается редко , чаще у детей при некоторых формах нефротического синдрома. Обычно же со временем функция почек нарушается, в крови нарастает содержание азотистых (белковых) продуктов обмена, возникает артериальная гипертензия, развивается полная картина хронической почечной недостаточности (ХПН) .
При подготовке статьи использован материал «Практического руководства по нефрологии » под ред. профессора А. С. Чижа, Мн., 2001.
Протеинурия – состояние, при котором выявляется белок в моче лабораторными методами.
В норме чувствительность тестов не позволяет определять даже следовые количества протеина.
Его повышение бывает физиологическим и патологическим.
Только после установки причины можно назначить адекватное лечение патологии.
Сотрудники медицинских лабораторий при определении уровня протеина урины вначале пользуются количественными методами. Только при положительных результатах проводится качественное определение концентрации белковых соединений.
Сульфосалициловый метод допускает физиологическое значение протеинурии до 0,03 грамма на литр. При использовании пирогаллового метода допустима концентрация белка – 0,1 грамм на литр. Для избегания ошибок каждая лаборатория устанавливает собственные нормы.
По морфологическому фактору выделяются следующие виды протеинурии:
- Физиологическая;
- Патологическая.
Физиологическая протеинурия возникает при некоторых временных состояниях:
- Игровые виды;
- Длительные походы;
- Поздние стадии беременности.
Холодовая протеинурия возникает под влиянием мороза.
Существует ряд клинических экспериментов, свидетельствующих о вероятности появления белка мочи при избыточном выделении адреналина и норадреналина. Данные соединения появляются под влиянием стрессовых ситуацией. Состояние проходящее, поэтому выявляется редко.
Редкие виды физиологического белка в моче:
- Алиментарная – при обильном употреблении белковой еды;
- Центрогенная – при сотрясении мозга, эпилепсии;
- Эмоциональная – во время экзаменов, ссорах, конфликтах;
- Пальпаторная – при длительном пальцевом ощупывании почек и низа живота;
- Лихорадочная – при сильном повышении температуры.
Физиологическая протеинурия редко сохраняется более недели. Для исключения органической патологии врачи периодически контролируют анализы мочи у ребенка. Существуют опасные заболевания, которые маскируются под физиологическую протеинурию. При застойной сердечной недостаточности белок в урине может появляться периодически. Болезнь опасна для жизни человека.
У 30% подростков прослеживается ортостатическая протеинурия. Появляется нозология при длительной ходьбе или стоянии. При смене положения (из вертикального в горизонтальное) белок в моче нормализуется. Причина состояния – изменение почечной гемодинамики при гиперлордозе (избыточная вогнутость поясничного отдела позвоночника), приводящая к сдавлению полой вены (вертикальное положение человека).
Специфическая особенность физиологического повышения белка в урине – концентрация не более 1 грамма в сутки.
Виды патологической формы болезни
Патологическая протеинурия разделяется на следующие категории:
- Надпочечная;
- Почечная;
- Постпочечная.
Виды протеинурий
Почечная форма заболевания классифицируются на следующие разновидности:
- Гормональная – при повышении фильтрации клубочков;
- Тубулярная – при синдроме Фанкони, недостаточности реабсорбции.
Ренальная протеинурия формируется при следующих состояниях:
- Выделение гемоглобина (при гемолизе внутри сосудов);
- При поражении фильтра почек.
Постпочечный аналог появляется при заболеваниях:
- Повышенная секреция белка мочевыводящими путями;
- Бактерии в моче.
Механизм селективной гломерулярной протеинурии
Кроме морфологических видов болезни врачи выделяют 2 вида нозологии по течению:
- Преходящая;
- Постоянная;
- Массивная;
- Немассивная.
Нужно понимать, что существует первичное повышение протеина сыворотки крови и поражение почечного фильтра. Эти патогенетические механизмы приводят к протеинурии, которая определяется сульфосалициловым или пирогалловым методами.
Массивный вид патологии характеризуется увеличением белка в моче свыше 0,1 грамма на килограмм массы.
Основные причины увеличения белка мочи
Выделяют следующие этиологические формы протеинурии:
- Сердечная (застойная) развивается при сердечной недостаточности;
- Почечная (истинная) появляется при изменении проницаемости клубочков;
- Ложная характеризуется увеличением протеина урины непосредственно в мочевыводящем тракте при наличии воспаления;
- Лордотическая (ортостатическая) провоцируется лордозом поясницы, вызывающим венозный застой малого таза;
- Пароксизмальная (эпилептическая) сопровождает приступ заболевания;
- Пальпаторная формируется при ощупывании пальцами руки нижней части спины;
- Спортивная – у людей, занимающихся активным физическим трудом;
- Транзиторная (мышечная) протеинурия наблюдается при сильных мышечных нагрузках.
Существует ряд опасных болезней, при которых появляется патологический белок в урине: гемолитическая анемия, парапротеины, болезни печени.
Симптомы
Симптомы протеинурии (повышения протеина урины) зависят не только причины патологии, но также от степени выраженности заболевания:
- Легкая – при содержании белка от 300 мг до 1 грамма в сутки. Возникает при обструктивной уропатии, инфекции мочевых путей, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, хроническом нефрите, мочекаменной болезни, поликистозе, злокачественных опухолях;
- Умеренная (при концентрации белка 1-3 грамма): гломерулонефрит, воспаление печени, канальцевый некроз, амилоидоз;
- Выраженная (тяжелая) протеинурия характеризуется увеличением содержания протеина урины свыше 3-ех граммов (больше 0,1 грамма на килограмм веса). Возникает форма при снижении фильтрационного барьера, поражении клубочкового аппарата.
Последствия повышения проницаемости клубочкового фильтра – выделение белка с мочой
Количественный анализ белка в моче важен для выявления разновидности и степени тяжести болезни.
В основе большинства видов протеинурии лежит нарушение «молекулярного сита». При повышении проницаемости клубочковых капилляров усиливается процесс реабсорбции.
Второй вариант патогенеза – сильное повышение протеина сыворотки крови. Примером нозологии является миеломная болезнь. При ней увеличивается содержание парапротеина Бейнс-Джонса. Белок «забивает» почечный фильтр.
Кроме протеинурии при почечных заболеваниях прослеживается и другой симптом – увеличение белка альбумина в моче. , риск сердечной патологии.
При таких болезнях как недержание мочи, камни в мочеточниках назначают диагностику методом цистоскопии. О сути процедуры и особенностях ее проведения читайте .
В этой теме вы узнаете, что такое гиперэхогенные включения в почках, как их выявить и о каких патологических процессах они свидетельствуют.
Суточная норма белка мочи
У здорового человека концентрация белка мочи превышает 50 миллиграмм.
Сильная физическая активность приводит к протеинурии свыше 100 мг.
Лабораторные пробы (азотная, сульфосалициловая, пирогалловая) становятся положительными при наличии белка свыше 0,033 грамм на литр.
Тест с азотной кислотой (Роберта-Стольникова) заключается в получении взвеси белка, окрашенной биуретом. Разделить виды протеинов позволяет электрофорез. Протеинурию представляет около 20 разных видов белков:
- Иммуноглобулины;
- Гаптаглобины;
- Церуплоплазмин;
- Сидерофилин;
- Постальбумины;
- Преальбумины;
- Альбумин.
Виды белков и последствия протеинурии
При разных заболеваниях выявляются определенные виды протеинурии. Так у студентов при эмоциональной форме нозологии выявляется значительное повышение альбуминов.
Преходящие формы возникают при следующих патологических состояниях:
- Эпилепсия;
- Сотрясение мозга;
- Нервное напряжение.
Протеинурия при беременности: симптомы, нормы анализов
При беременности нужно различать патологическую и физиологическую форму патологии. В первом случае причиной появления белка в моче является сдавление вен малого таза увеличенной маткой. Белковые соединения в такой ситуации легко проникают через мембрану клубочков почек.
Основные лабораторные показатели функции почек
Патологический протеин урины у беременных появляется при следующих состояниях:
- Гестоз;
- Обезвоживание;
- Метаболические нарушения;
- Воспаление клубочков;
- Увеличение секрета половых органов;
- Пиелонефрит и цистит.
Допускается суточная норма протеинурии в моче при беременности до 120 мг. Когда показатель превышен, следует искать патологическую причину нозологии.
Лечение
Лечение протеинурии направлено на устранение причины заболевания, ликвидацию патологических симптомов.
При беременности важен правильный рацион питания. Важно поддержание питьевого режима. Он будет способствовать уменьшению периферических и внутренних отеков. В зависимости от сроков беременности подбираются физические нагрузки. Регулярная гимнастика активизирует кровоснабжение.
Риск осложнений при повышении белка в моче
Медикаментозное лечение подбирается индивидуально по следующему алгоритму:
- При гломерулонефрите, пиелонефрите, других воспалительных болезнях назначаются антибактериальные средства;
- Мочекаменная болезнь требует литотрипсии (контактная, операционная);
- Увеличение парапротеинов устраняется симптоматическим лечением;
- Метаболические нарушения (подагра) требуют коррекции биохимического дисбаланса, прекращения активности ферментов (аллопуринол).
Протеинурия – синдром многих нозологических форм. Главным фактором избавления от болезни является лечение заболевания, приведшего к появлению белка в моче.
Видео на тему