›

Осмотр и обследование гинекологических больных. Методы исследования в акушерстве и гинекологии. Методы исследовании в акушерстве и гинекологии делятся на: Специальные (основные): Опрос, общий осмотр. Методы обследования гинекологических больных

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К практическому занятию со студентами на цикле “акушерство и гинекология”

ТЕМА: « МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ. ДЕОНТОЛОГИЯ В МЕДИЦИНЕ»

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Методы обследования в гинекологии. Деонтология в медицине

2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА:

Практическое занятие.

3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

Необходимо научить студентов приемам сбора анамнеза у гинекологических больных, методике проведения гинекологического осмотра. Ознакомить с современными методами обследования в гинекологии такими как лапароскопия, гистерорезектоскопия, расширенная кольпоскопия и другие методы применяемые как в амбулаторный, так и в стационарных условиях.

4. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:

Познакомить студентов с методами обследования в гинекологии

5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

Учебная комната, ОРиПМ, гинекологическое отделение

6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. слайды, фильм

2. Фантом.

3. Амбулаторные карты гинекологических больных

4. Таблицы.

7.Вопросы, изучаемые на смежных дисциплинах

Кафедра медицинской биологии с основами генетики

8. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ

Организационная часть - 10 минут.
Контроль исходного уровня знаний - 25 минут.

Теоретическое осмысление проблемы - 100 минут.
Задания на усвоение темы занятия - 25 минут.
Заключение - 20 минут.

Вопросы для подготовки:

1.Сбор анамнеза

2.Объективное исследование:

а) общий осмотр

б) исследование внутренних органов

3.Специальное гинекологическое исследование:

а) осмотр в зеркалах

б) бимануальный осмотр

4.Методы обследования гинекологических больных в амбулаторных условиях

5.Современные методы исследования в гинекологии

а) лапароскопия

б) диагностическая гистероскопия, гистерорезектоскопия

в) эхо - ГССГ

г)расширенная кольпосокпия

Анамнез и осмотр гинекологических больных

Схема сбора анамнеза гинекологических больных:
основные жалобы;
дополнительные жалобы;
перенесенные заболевания;
менструальная и репродуктивная функции, контрацепция;
гинекологические заболевания и операции на половых органах;
семейный анамнез;
образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;
история настоящего заболевания.

При осмотре определяют тип телосложения:
женский;
мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, узкий таз);
евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).
Значительные отклонения типа телосложения дают представление об особенностях периода полового созревания. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде формируется мужской или вирильный тип телосложения, а при недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.
Фенотипические особенности : дисплазии и дисморфии (микро - и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низ­ко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и т. д.), характерные для разных клинических форм нарушения развития половых желез.
Оволосение и состояние кожных покровов : избыточное оволосение, состояние кожи (повышенная сальность, акне, фолликулиты, повышенная пористость), полосы растяжения, их цвет, количество и расположение.
Состояние молочных желез : размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже. У больной в положении стоя и лежа проводят последовательную пальпацию наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо отмечать отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появление молока или молозива при надавливании на ареолу в сочетании с аменореей или олигоменореей позволяет установить диагноз галактореи-аменореи - одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. В этой ситуации также необходимо исключить пролактинсекретирующую аденому гипофиза.

Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных желез и маммографии.

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ) - соотношения массы тела к квадрату длины тела:

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела² (м)

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26. ИМТ более 40 (соответствует ожирению IV степени) говорит о высокой вероятности метаболических нарушений.
При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда нача­лось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота проводят в положении больной лежа на спине. При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Пальпацию начинают с того, что определяют положение, консистенцию и форму края печени. Размеры печени определяют при перкуссии. Затем по ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы брюшной полости. После этого проводят аускультацию живота. Отмечают перистальтику кишечника.
Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, диастаз прямых мышц живота), болезненные участки, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов.
Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги пациентки лежат на подставках, ягодицы на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.
Осмотр наружных половых органов : состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие волосяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность и цианотичность слизистой оболочки вульвы, обильная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении. Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на врожденный адреногенитальный синдром. Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, относящихся к предраковым состояниям, возможно только при помощи зеркал. Особое внимание обращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроконечные кондиломы. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных образований шейки матки и влагалища.
Бимануальное исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку (обычно правой), вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, отмечают любые объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвижность, консистенцию и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования.
Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также во всех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования: внутренние геморроидальные узлы, опухоль.

Cпециальные методы исследования гинекологических больных

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили ценности.
Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует.
Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10-12 см.
Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в первой фазе 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине второй фазы - 25-30%.
Базальная температура (температура в прямой кишке) за­висит от фазы менструального цикла. При овуляторном цик­ле с полноценной первой и второй фазами базальная темпе­ратура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12-14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции (рис. 1.3). При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8-10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.4).


Рис. 1.3


Рис. 1.4

Точным методом оценки функции яичников остается гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторный эндометрий, удаленный при выскабливании матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывает на произошедшую овуляцию.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную (иссечение кусочка ткани), прицельную (под визуальным контролем с помощью кольпоскопа или гистероскопа) и пункционную биопсию.
Биопсию чаще всего выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и т. д.Цитологическая диагностика . Цитологическому исследованию подвергают клетки, полученные в мазках из шейки матки, пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс диагностируют по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.
Цитологические исследования являются скрининг-методом при массовых профилактических осмотрах женского населения, в первую очередь в группах повышенного риска.

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые (лютропин - ЛГ, фоллитропин - ФСГ, пролактин - Прл и др.) и стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). В моче определяют метаболиты андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнандиола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.
В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют содержание в плазме крови дегидроэпиандростерона (ДЭА) и его сульфата (ДЭА-С) и 17-гидроксипрогестерона (17-ОПН) - предшественников тестостерона и кортизола соответственно и самого тестостерона. Определение прегнандиола также уступило место исследованию прогестерона в крови.
Функциональные пробы . Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, эти исследования сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.
Проба с гестагенами определяет степень дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 мл 1% (10 мг) масляного раствора прогестерона ежедневно в течение 6-8 дней или 1 мл 2,5% (25 мг) масляного раствора прогестерона через день (всего 3 инъекции) либо 2 мл 12,5% (250 мг) масляного раствора 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) одномоментно. Появление менструальноподобной реакции через 2-4 дня после отмены прогестерона или через 10-14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный - гестагенов. Отрицательная проба может означать глубокую недостаточность эстрогенов или органические изменения в эндометрии (внутриматочные синехии).
Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят 1 мл 0,1% (10 тыс. ЕД) масляного раствора фолликулина ежедневно в течение 7 дней. Инъекции можно заменить приемом внутрь этинилэстрадиола (микрофоллин) в дозе 0,1 мг (2 таблетки) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или 17-ОПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отсутствие такой реакции указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания). Положитель­ный результат свидетельствует о выраженном дефиците эндоген­ных эстрогенов, а не о патологии эндометрия.
Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, в первую очередь для исключения опухоли яичника.
Проба основана на способности дексаметазона (как и всех глюкокортикостероидов) подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.
Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут., общая доза 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОПН и ДЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание в суточной моче 17-КС. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, снижение менее чем на 30-25% означает яичниковое происхождение андрогенов.
При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу, прием дексаметазона по 2 мг (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч в течение 3 сут. (общая доза 24 мг). Контроль исследования производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения уровня андрогенов в крови или моче указывает на вирилизующую опухоль надпочечников.
Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.
Проба с кломифеном проводится при заболеваниях с хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг в день (2 таблетки по 50 мг). Результат пробы контролируется либо определением гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до начала исследования и на 5-6-й день после окончания приема препарата, либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструально­подобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.
Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.
Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной чувствительности гипофизарной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина и гипофиза к выделению гонадотропинов.
Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й минуте содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.

Инструментальные методы исследования гинекологических больных

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6-28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.
При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера - шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.
Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Производится контрастным люминесцентным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (тип гистероскопа).

Гистероскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии.
Показания к диагностической гистероскопии:
нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);
кровяные выделения в постменопаузе;
одозрение напод слизистую миому матки,
аденомиоз,
рак эндометрия,
аномалии развития матки,
внутриматочные синехии,
задержавшиеся остатки плодного яйца,
инородное тело в полости матки,
перфорацию стенки матки;
уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов;
бесплодие ;
невынашивание беременности ;
контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;
оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее проведения;
осложненное течение послеродового периода.
Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина , пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т. д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение.
После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки.
По сложности гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.
Простые операции : удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.
Сложные операции : удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.
Возможные осложнения диагностической и оперативной гистероскопии:
анестезиологические ;
осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия);
воздушная эмболия;
хирургические (перфорация матки, кровотечение).
Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, тех­ники манипуляций и операций.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.
Показания к плановой лапароскопии :
бесплодие (трубно-перитонеальное);
синдром поликистозных яичников;
опухоли и опухолевидные образования яичников;
миома матки;
генитальный эндометриоз;
пороки развития внутренних половых органов;
боли внизу живота неясной этиологии;
опущение и выпадение матки и влагалища;
стрессовое недержание мочи;
стерилизация.
Показания к экстренной лапароскопии :
внематочная беременность;
апоплексия яичника;
острые воспалительные заболевания придатков матки;
подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.
Абсолютные противопоказания к лапароскопии:
геморрагический шок;
заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
некорригируемая коагулопатия;
заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.);
острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность;
рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).
Относительные противопоказания к лапароскопии :
поливалентная аллергия ;
разлитой перитонит;
выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза;
беременность поздних сроков (более 16-18 нед);
миома матки больших размеров (более 16 нед беременности);
большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см);
подозрение на злокачественные новообразования придатков матки.

Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам :
имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
подострое воспаление придатков матки;
III-IV степень чистоты влагалища;
неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического об­следования по поводу бесплодия.
Осложнения лапароскопии могут быть :
1) анестезиологические
2) связанные с выполнением манипуляции:

Перфорация органов брюшной полости иглой Вереша;

Эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки;

Газовая эмболия;

Эмфизема средостения;

Ранение магистральных сосудов;

Повреждения желудочно-кишечного тракта и мочевой системы с последующим развитием перитонита.

Частота и структура осложнений связаны с квалификацией хирурга и характером выполняемых вмешательств.
Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии : тщательный учет абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - неинвазивный инструментальный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Новейшие модели ультразвуковых аппаратов позволяют наблюдать за ростом фолликула, овуляцией, реги­стрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и по­липы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек.
В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищными датчиками. Применение влагалищных датчиков позволяет получить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.

Рентгенологические методы исследования

Гистеросальпингография используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т. д.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.
Рентгенографическое исследование черепа широко используется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - применяют для диагностики опухоли гипофиза. Признаки опухоли гипофиза: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгеновского исследования проводят компьютерную томографию черепа.
Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгеновского исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной и фронтальной или в любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, количественную информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. Полу­чаемые изображения структур не накладываются друг на друга, и КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.
В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в невропатологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - более информативный метод диагностики в гинекологии, чем КТ. В настоящее время используется для дифференциальной диагностики патологических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ.

Цитогенетические исследования

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания: различные формы отсутствия и задержки полового развития, аномалии развития половых органов, первичная аменорея, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.
Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.
Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение количества Х-хроматина (полового хроматина). Половой хроматин определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия в соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Для выявления хромосомных аномалий можно также определять Y-хроматин в клетках слизистой оболочки щеки. При Y-хромосоме в кариотипе Y-хроматин обнаруживается почти во всех ядрах клеток. Определение полового хроматина используется в качестве скрининг-теста. Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.
Показаниями к исследованию кариотипа являются прежде всего отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития в семейном анамнезе, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности.
Определение кариотипа служит непременной частью обследования больных с дисгенезией гонад. Выявление у них Y-хромосомы или ее участка указывает на присутствие элементов тестикулярной ткани в дисгенетичной гонаде и, следовательно, на высокий риск (до 30%) злокачественного роста.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 1.7) производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, серозный экссудат, гной) в полости малого таза.

Аспирационная биопсия

Аспирационная биопсия выполняется для получения ткани для микроскопического исследования. Сущность ее заключается в том, что из полости матки отсасывается содержимое с помощью наконечника, помещенного на шприц, или специальным инструментом «Пайпел».


Обследование детей с гинекологическими заболе­ваниями

Обследование детей с ги­некологическими заболева­ниями во многом отличается от обследования взрослых женщин как психологичес­ким подходом, так и мето­дикой.
Большая часть детей, осо­бенно те, которые впервые обращаются к гинекологу, испытывают определенную тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с пред­стоящим обследованием. При встрече с девочкой и ее родственни­ками еще до начала обследования врач должен установить психо­логический контакт, успокоить, добиться расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка, дать матери возможность рассказать о разви­тии заболевания у дочери, после чего задать дополнительные воп­росы ей, а затем уже девочке.
Общее обследование девочек проводится по методике, приня­той в педиатрии . Обследование начинают с выяснения жалоб, анам­неза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перене­сенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Расспрашивают об общей реакции орга­низма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т. д.). Это может дать некоторое пред­ставление о реактивности организма. Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе , взаимоотношения со сверстниками.
Затем необходимо подробно остановиться на периоде становле­ния менструальной функции девочки, выяснить характер выделе­ний из влагалища, не связанных с менструациями.
Объективное обследование девочки с гинекологическим заболе­ванием следует начинать с определения основных показателей физического развития в соответствии с возрастом (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза), затем проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового разви­тия, состояние кожи, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.
Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпацию и перкуссию живота, при подозрении на беременность - аускультацию сердце­биения плода; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопию; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала делают ректально-абдоминальное исследова­ние, а затем вагиноскопию.
Непосредственно перед обследованием девочка должна осво­бодить кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек старшего возраста - на детском гинеко­логическом кресле со специальным приспособлением, позволяющим изменять его глубину. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в стационарах должна присутствовать мать или кто-либо из бли­жайших родственников.
При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу - горизонтальная линия роста во­лос; по мужскому типу - в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клито­ра, больших и малых половых губ, девственной плевы, их цвет, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из поло­вых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме; рост клитора в период полового со­зревания - о неполной форме тестикулярной феминизации или вилиризирующей опухоли гонад. Сочная девственная плева, отеч­ность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возра­сте (детство или период полового созревания) свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового со­зревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора.
Вагиноскопия - исследование влагалища и шейки матки при по­мощи оптического прибора - комбинированного уретроскопа и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопия произ­водится девочкам любого возраста и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», патологические процессы в области шейки матки и влагалища, инород­ное тело, пороки развития.
Вагиноскопия девочкам в «нейтральном» периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических тру­бочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляют детскими влага­лищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строе­ния девственной плевы.
Двуручное ректально-абдоминальное исследование делают всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование детей младшего возраста надлежит проводить мизин­цем, при осмотре девочек старшего возраста - указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином . Палец вводят при натуживании больной.
При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови, при бимануальном ис­следовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела и выраженность угла между ними.
Так, при половом инфантилизме у девушек угол между шейкой и маткой не выражен, матка расположена высоко в малом тазу, отношение размеров шейки матки и тела матки 1:1. При синдроме дисгенезии гонад вместо матки по средней линии пальпируется валикообразный тяж. Одностороннее увеличение яичника, особен­но накануне менструации, требует обязательного повторного ос­мотра после окончания менструации.
Ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом у детей до 3-4 лет с травмами гениталий и у девочек старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу.
При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее сма­зывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином.
В зависимости от характера заболевания применяются следую­щие дополнительные методы исследования.

Методы функциональной диагностики и гормональные исследова­ния (описанные выше) показаны больным с ювенильными крово­течениями, при патологии периода полового созревания и подо­зрении на гормонально-активные опухоли яичников.
Зондирование влагалища и полости матки применяется для диаг­ностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гемато - или пиометру.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кро­вотечения, так и с диагностической целью при скудных длительных кровянистых выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматичес­кой и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание де­лают под кратковременным масочным или внутривенным нарко­зом. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. Цервикальный канал расширяют до 8-9-го номера Гегара, а эндометрий выскабливают маленькой кюреткой № 2,4. При правильном диагностическом выскабливании целость девственной плевы не нарушается.
Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отли­чаются от таковых у взрослых.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов . В последние годы в практической гинекологии детского и юношес­кого возраста стали широко применять УЗИ малого таза в связи с его безопасностью, безболезненностью и возможностью диагнос­тического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания.
У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхоструктурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 3,1 см; от 9 до 11 лет - 4 см; от 11 до 14 лет - 5,1 см. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем равна 6,5 см.
Яичники у здоровых девочек до 8 лет располагаются на границе входа в малый таз и только к концу первой фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, и визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см3, от 9 до 13 лет - 3,87 см3, у девушек старше 13 лет - 6,46 см3.

Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования
В детской гинекологии, так же как и у взрослых, применяется рентгеновское исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) - гистеросальпингография с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.
Большое значение для диагностики гинекологических заболева­ний имеет рентгенологическое исследование кистей рук для опре­деления костного возраста с последующим его сопоставлением с паспортными данными. В специальных таблицах указываются сро­ки и последовательность появления окостенения и синостозов между метафизами и эпифизами длинных трубчатых костей в зависимос­ти от возраста.
Этот метод обследования позволяет выявить патологию окосте­нения - нарушения его темпа и последовательности, которые на­ходятся под влиянием гормональных воздействий, а также факто­ров наследственности и питания.
В детской гинекологии, так же как и у взрослых, для дифферен­циальной диагностики используют компьютерную и магнитно-ре­зонансную томографию. У детей раннего возраста и у пациенток с различными психическими аффектами исследования проводят с обязательным анестезиологическим пособием (медикаментозный сон после парентального введения препаратов).
На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диаг­ностического выскабливания и лапароскопии, КТР и МРТ необхо­димо получить согласие родителей больной, о чем сделать соответствующую запись в истории болезни.
Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний широко применяется цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, по по­казаниям - кариотипа). Оно показано при нарушениях сомато-полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и т. д.).
Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей делают после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов (уретры, прямой кишки) исследуют в зависимости от характера заболевания (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед вве­дением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изото­ническим раствором хлорида натрия, вытирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия материала вводят в уретру на глубину при­мерно 0,5 см, в прямую кишку - на глубину около 2-3 см, а во влагалище - по возможности до заднего свода. Результаты иссле­дования оценивают с учетом возраста девочки.

К дополнительным методам исследования относятся, в частности, зондирование матки. Оно проводится с помощью маточного зонда с сантиметровой шкалой делений для уточнения положения длины и наличия патологических образований в полости матки.

Для этого после обработки наружных половых органов и влагалища в полость матки вводится зонд и им обследуют полость матки.

Биопсия

Биопсия представляет собой гистологическое исследование иссеченного патологического участка (шейка матки, влагалище) производится с помощью скальпеля или конхотома. Иссеченный участок помещают в 40% раствор формалина или 96% спирт.

Бактериоскопическое исследование влагалища шейки матки и уретры

Бактериоскопическое исследование влагалища шейки матки и уретры проводится методом взятия мазка, нанесенного на предметное стекло с обозначением места, откуда взят мазок (v— влагалище, с — цервикальный канал, u — уретра, r — прямая кишка). Мазок берется с помощью ложечки Фолькмана или пинцетом.

Пункция брюшной полости

Пункция брюшной полости через задний свод осуществляется после обнажения ее в зеркалах путем отведения шейки матки кверху. Это исследование проводят с целью дифференциальной диагностики между воспалительным Процессом и внематочной беременностью.

Диагностическое выскабливание полости матки

Диагностическое выскабливание полости матки производится обычным методом с последующим гистологическим исследованием соскоба. При этом отдельно изучается соскоб цервикального канала, и полости матки.

Эндоскопические методы

Эндоскопические методы применяются как с целью диагностики, так и для лечения в ряде случаев:

  • кольпоскопия позволяет осуществить осмотр шейки матки с 10-30-кратным увеличением, что позволяет обнаружить атипическое строение клеток. При кольпоскопии можно применить пробу Шиллера, (при смазывании шейки матки 3% раствором люголя патологические клетки не окрашиваются);
  • гистероскопия — это осмотр внутренней поверхноти матки с помощью оптической аппаратуры с увеличением до 50 раз;
  • лапароскопия проводится после заполнения брюшной полости газами (С02, N02, кислород, воздух). После введения газа специальным прибором (лапароскоп) осматривают органы брюшной полости. При необходимости с помощью специальных инструментов этим методом можно произвести ряд оперативных вмешательств: удаление ты, яичника, рассечение спаек, удаление миоматозных узлов и т. д. вплоть до объемных операций (надвлагалищная ампутация матки).

УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является временным и довольно распространенным методом диагностики в гинекологии. Этот метод дает возможность произвести структурные особенности исследуемого органа и определить его размеры. Метод не имеет противопоказаний.

В настоящее время УЗИ дополняется доплерометрией, позволяющей определить характер кровоснабжения внутренних органов. Целесообразно проводить контрольное исследование на 5—8-й день менструального цикла. При этом в норме толщина эндометрия составляет 10—15 мм, а сразу после менструации — 5 мм.

Гистеросальпингография

Производится с целью проверки проходимости маточных труб. Исследование целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла (матка и трубы находятся в расслабленном состоянии).

В полость матки с помощью специального шприца с насадкой вводят контрастное вещество (уротраст, веротраст, верографин). И после замыкания шейки матки с помощью пулевых щипцов или щипцов Мюзо производится рентгенография, которую нужно повторить через 24 часа. При проходимых маточных трубах контрастное вещество выходит в свободную брюшную полость и размазывается в ней, а при непроходимости четко виден уровень, на котором маточная труба не проходима.

Рентгенография области турецкого седла (череп)

Проводится с целью выяснения патологии гипофиза, влияющего на нейрогуморальную регуляцию менструальной функции.

Гормональные исследования

Гормональные исследования применяются для выявления причин нарушения менструальной функции с целью определения уровня поражения (гипоталамус — гипофиз — надпочечники — яичники — матка).

Для дифференциальной диагностики уровня нарушений применяется и ряд функциональных проб: проба с рилизинг-фактором, с хориогонином, с эстрогенами, с кломифеном, с АКТТ.

Сбор паспортных данных.

Жалобы:

Детализировать локализацию и характер:

  1. кровотечение
  2. нарушение функции смежных органов
  3. нарушение половой функции
  4. зуд и др.

Анамнез жизни общий

— перенесенные в прошлом заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства;

— наследственность;

— аллергологический и гемотрансфузионный анамнез;

— трудовой и эпид.анамнез;

— условия труда и быта;

— здоровье мужа.

Анамнез жизни специальный

Менструальная функция – в каком возрасте начались менструации, когда установились, цикл (через сколько и по сколько дней), характер (обильные, умеренные, скудные), болезненность, дата последней менструации

Половая функция — в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак, болезненность при половом акте (диспареуния), используемые методы контрацепции.

Детородная функция — в хронологическом порядке количество всех беременностей, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде.

Секреторная функция – бели, характер, объём, цвет, запах, с чем связывает, лечение.

Функция соседних органов – нарушения акта мочеиспускания и дефекации.

История заболевания

– когда и как началось заболевание, динамика заболевания, лечение, эффект.

Объективное обследование:

— осмотр;

— общее состояние, температура;

— особенности телосложения, показатели роста массы тела, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, состояния кожных покровов,

степень оволосения по шкале FERRIMAN и GOLLWEY, форма, степень развития и структура молочных желез;

Для оценки физического развития используются морфограммы , которые строятся на основании антропометрических данных. Параметры роста стоя, окружности грудной клетки выше и ниже молочных желез, поперечный размер таза (d. trochanterica) и сумма 4 основных его размеров (c. externa, d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica) наносят на сетку морфограммы. У здоровых девушек морфограмма представлена прямой линией. При отклонениях морфограммы от нормальной можно косвенно судить о нарушениях сомато-полового развития.

Осмотр и пальпация МЖпроводится всем женщинам (на 7- 10 день менструального цикла). Осмотр проводится стоя, затем с поднятыми вверх руками (оценка втяжения кожи и асимметрии сосков), затем переместить руки на бедра (для расслабления грудных мышц), сжать руками бедра (для сокращения больших грудных мышц и оценки связи объемного образования с мышцами).

Оценивают:

— степень формирования желез;

— размеры;

— асимметрия молочных желез или видимые образования;

— изменение цвета кожи;

— состояние сосков: втяжение или изъязвление, выделения из сосков;

— втяжение (умбиликация) кожи;

— бугристость (зернистость) молочных желез;

— симптом «лимонной корки»;

— расширенная венозная сеть;

— наличие папиллом.

Пальпация молочных желёз.

Пальпацию проводят поверхностную и глубокую стоя и лежа на спине.

— Пальпация одной рукой, ладонной поверхностью пальцев, пропуская молочную железу между пальцами и грудной стенкой.

— Бимануальная пальпация – двумя руками, одна поддерживает железу снизу, другая пальпирует. Пальпация в положении «лежа»: молочная железа «растекается» по поверхности грудной стенки и становятся доступными пальпации интрамаммарные образования.

— Пальпация ареолы и соска с определением выделений: серозных, гнойных, кровянистых.

— Пальпация подмышечных лимфоузлов: одна рука фиксирует руку пациентки на стороне пальпации, вторая проникает в подмышечную область.

При новообразовании в молочной железе описывают:

— размер;

— локализацию (с учётом четырех квадрантов МЖ);

— консистенцию;

— болезненность;

— форму (ровная, неровная, четкость контуров);

— подвижность узлов;

— связь с окружающими тканями;

— состояние кожи над образованием.

— объективные данные органов и систем (дыхательной, сердечно-осудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нейро-эндокринной систем).

Специальное гинекологическое обследование

Проводится после опорожнения мочевого пузыря и кишечника на гинекологическом кресле. Обследование гинекологических больных включает:

1) осмотр наружных половых органов и преддверия влагалища:

— тип оволосения, состояние половой щели;

— анатомическое строение клитора;

— состояние и цвет покровов больших и малых половых губ, вульвы и преддверия влагалища, состояние уретры, парауретральных ходов, бартолиновых желез, характер выделений; осмотр анальной области (наличие трещин, геморроидальных узлов);

2) осмотр при помощи зеркал для оценки состояния слизистой влагалища, цвета, формы, величины шейки матки и наружного зева, наличия патологических процессов пороков развития;

3) влагалищное исследование

  • Мануальное- Одноручное исследование влагалища выполняется указательным и средним пальцами одной руки, которые вводятся во влагалище. Сначала большой и указательный пальцы левой руки разводят большие половые губы, а затем пальцы правой руки (указательный и средний) вводятся во влагалище. Большой палец при этом направлен к симфизу, а мизинец и безымянный прижаты к ладони.
    Оценивают: состояние входа, длина влагалища, глубина влагалищных сводов, длина и состояние влагалищной части шейки, наружного зева;
  • Бимануальное исследование:
    При бимануальном исследовании два пальца одной руки вводятся в передний свод влагалища, отодвигая кзади шейку, а ладонью другой руки врач производит пальпацию тела матки через брюшную стенку.
    Оценивают: состояние тела матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность); состояние параметрия, мышц тазового дна;

4) ректальное исследование: состояние мышц тазового дна, нижнего отдела прямой кишки,слизистой кишки, наличия объёмных образований;

5) ректо-абдоминальное исследование: у девочек, девушек, не живущих половой жизнью, при наличии опухолевидных образований в полости малого таза и брюшной полости. Ректо-вагинальное исследование обязательно в постменопаузе.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ Г.БРАТСКА

РЕФЕРАТ

Специальность «Сестринское дело»

на тему «Методы исследования в гинекологии»

Выполнил:

студент группы СД 11В

Ф.Р. Яренко

Проверил:

Преподаватель

В.Т. Вдовиченко

Братск, 2014 г.

Гинекология - учение, наука о женщине (от греч. gyne - женщина, logos - учение), которая изучает анатомо-физиологические особенности женской половой системы и ее болезней, методы диагностики, лечение и профилактику.

Обследование гинекологических больных складывается из опроса и объективного обследования. Диагностика и терапия гинекологических заболеваний невозможна без тщательного сбора и оценки данных анамнеза, который разделяется на общий и специальный гинекологический. Объективное обследование также включает общее и специальные методы гинекологического исследования.

Сбор анамнеза начинается с выяснения паспортных данных (особое внимание уделяется возрасту больной), жалоб больной, выявления возможности наследственных заболеваний у ближайших родственников. Возраст пациентки имеет важное значение в связи с тем, что определенному возрасту свойственны различные гинекологические заболевания.

В настоящее время принята следующая возрастная периодизация:

1. Период новорожденности (1-10 дней).

2. Период детства (до 8 лет)

3. Период полового созревания (8-18 лет), который разделяется на стадии:

· препубертатную (7-9 лет)

· пубертатную (10-18 лет)

4. Репродуктивный период (18-45 лет)

5. Перименопаузальный (климактерический) период (45-55 лет)

· пременопауза (с 45 лет до последней менструации)

· менопауза (1 год после последней менструации)

6. Постменопауза (после менопаузы до конца жизни)

Рациональная схема сбора анамнеза представлена так:

1. Паспортные данные.(ФИО, пол, возраст, место жительства, место работы, должность).

2. Условия проживания.

3. Сопутствующие жалобы.

4. Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, соматические, инфекционные (в том числе болезнь Боткина) операции, травмы, наследственность, аллергоанамнез, гемотрансфузии, заболевания мужа.

5. Образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта.

6. Специальный акушерско-гинекологический анамнез:

1) характер менструальной, половой, детородной, секреторной функций;

2) перенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;

3) перенесенные урогенитальные и венерические заболевания,

7. История настоящего заболевания.

Гинекологическое исследование - комплекс методов исследования половой системы женщины, который делится на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, т.е. по показаниям и в зависимости от предположительного диагноза.

Основные методы

1. Осмотр наружных половых органов производится после опорожнения мочевого пузыря и, желательно, кишечника, в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование проводится в одноразовых резиновых перчатках. Обращается внимание на характер и степень оволосения, размер малых и больших половых губ, наличие патологических процессов - язв, отечности, гипертрофий, свищей, рубцов, варикозных расширений и т.д. Путем разведения половых губ большим и указательным пальцем левой руки осматривается преддверие влагалища, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, девственная плева и выводные протоки больших вестибулярных желез, выделения. Проводят осмотр клитора, определяют форму и величину его.

2. Осмотр с помощью зеркал предшествует влагалищному исследованию и сопровождается взятием мазков для бактериоскопического и цитологического исследования. Влагалищные зеркала могут быть цилиндрические, створчатые и ложкообразные. Обнажив шейку матки, осматривают ее форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, состояние стенок влагалища и т.д.

3. Внутреннееисследование - подразделяют на влагалищное (одноручное), бимануальное (влагалищно - брюшностеночное или двуручное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производится вторым и третьим пальцами правой руки. Предварительно нужно раздвинуть левой рукой большие и малые половые губы, затем третьим пальцем правой руки оттянуть заднюю спайку влагалища книзу и потом осторожно ввести второй палец. При этом большой палец направляют к симфизу (не касаясь клитора), безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Оценивают состояние влагалища, объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, влагалищные своды, область больших вестибулярных желез, уретру, часть шейки матки.

При влагалищно - брюшностеночном или бимануальном (двуручном) исследовании определяют состояние матки, придатков, связочного аппарата, тазовой брюшины и клетчатки, а так же соседних органов. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность. Для осмотра придатков перемещают пальцы внутренней руки в левый боковой свод, одновременно передвигая наружную руку на левую пахово-подвоздушную область, таким же образом осматриваются правые придатки. В норме трубы и яичники обычно не прощупываются.

Ректальное и ректовагинальное исследование применяют у девушек, женщин со стенозом или атрезией влагалища или для получения дополнительных сведений. Такое исследование помогает пальпировать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты в позадиматочном пространстве.

К дополнительным методам исследования относятся:

Бактериоскопическое исследование позволяет установить разновидность микробного фактора влагалища, цервикального канала и уретры. Патологическая секреция - бели могут быть проявлением заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели, маточные или корпоральные (эндометрит, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервицит, эрозия, полипы и т.д.).

Цитологическое исследование является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология), позволяющим выявить патологические изменения в клетках. Материал получают с поверхности шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости с помощью шпателя, цервикальной цитощеточки, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, брюшной полости, а также методом мазков-отпечатков.

Инструментальные методы исследования

Зондирование матки проводят с целью определения проходимости цервикального канала, длины матки, деформации полости матки и аномалий развития, наличия опухоли. Применяют его перед выскабливанием полости матки, ампутации шейки матки.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела матки и цервикального канала широко применяется при подозрении на злокачественную опухоль, полипоз эндометрия, маточное кровотечение неясной этиологии.

Методика: в асептических условиях во влагалище вводят ложкообразное зеркало и на переднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы. Сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую цервикального канала и соскоб помещают в 10% раствор формалина. Затем производят зондирование полости матки, уточняют длину матки и ее положение. Расширителями Гегара производят расширение цервикального канала и кюреткой выскабливают слизистую матки от дна до цервикального канала, тщательно выскабливают маточные углы.Соскоб также помещают в 10% раствор формалина, и оба соскоба направляют в лабораторию на гистологическое исследование.

Биопсия применяется при патологических процессах шейки матки, влагалища или наружных половых органов. Ее производят после кольпоскопического исследования шейки матки.

Методика: в асептических условиях обнажается шейка матки, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладываются пулевые щипцы и между ними скальпелем иссекают патологический участок. Биоптат можно взять конхотомом, или при диатермоэксцизии, или с помощью СО 2 - лазера, или радионожа. Полученный материал в 10% растворе формалина направляется на гистологическое исследование.

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - осмотр шейки матки и стенок влагалища с увеличением в 10-30 раз и более. Это позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок наиболее подходящий для биопсии. При наличии фотоприставки возможно документировать обнаруженные изменения. Выделяется простая кольпоскопия, т.е. осмотр шейки матки с определением рельефа слизистой оболочки, границы плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Расширенная кольпоскопия , когда осмотр проводится после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается 4 минуты. После изучения кольпоскопом шейки матки, проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет, а патологически измененные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются.

Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Перед осмотром шейку окрашивают 0,1% раствором гематоксилина, тубус контрастного люминесцентного кольпоскопа подводят непосредственно к шейке матки. В неизменной шейке клетки плоского эпителия имеют полигональную форму, четкие границы, ядра клеток окрашены в фиолетовый цвет, цитоплазма в голубой, подэпителиальные сосуды - равномерны, прямолинейны, русло их не расширено.

Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. В настоящее время гистероскопия в сочетании с гистологическим исследованием является золотым стандартом в диагностике состояния эндометрия.

Виды провокаций

1. Химическая провокация - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%- ным раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине.

2. Лекарственная провокация - внутримышечное введение гоновакцины, содержащей 500 млн. микробных тел (мт), или гоновакцину одновреммено с пирогеналом (200мкг).

3. Термическая провокация - проводят диатермию ежедневно в течнии 3-х дней последовательно по 30,40,50 мин. Или идуктотермию 3 дня по 15-20 мин.

4. Биологические методы провокации - к ним относятся физиологический менструальный цикл у женщин. Проведение анализа назначается на 4-5 день цикла.

Методика взятия мазка

гинекологический биопсия кольпоскопия матка

При взятии материала медицинской сестре следует помнить о необходимости соблюдения правил асептики и антисептики. Для взятия мазков используются только стерильные инструменты (одним и тем же инструментом нельзя брать мазки из разных мест). Взятие мазков производится до гинекологического обследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Мазок берут у женщины в положении лежа на гинекологическом кресле. В первую очередь берут мазки из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5--2 см) кончик бранши пинцета или специальную ложечку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два предметных стекла с отметкой U.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    Обследование девочек с различными гинекологическими заболеваниями. Алгоритмы общего и специального обследований девочек. Осмотр наружных половых органов. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование. Инструментальные методы исследования.

    презентация , добавлен 31.03.2016

    Жалобы и история эндометриоидной кисты яичника. Исследования системы дыхания больной, системы органов пищеварения, мочевыделения и эндокринной системы. Осмотр наружных половых органов, бимануальное исследование матки, установление диагноза, вид лечения.

    история болезни , добавлен 07.06.2011

    Понятие инструментальных методов исследования. Разделение их на рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные, ультрозвуковые и функциональные. Подготовка пациента обследованию; показания; оснащение; последовательность действий, техника выполнения.

    презентация , добавлен 03.06.2012

    Сущность и классификация инструментальных методов исследования: рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные, ультразвуковые и функциональные. Особенности, условия и возможности их применения в гастроэнтерологии и анализ полученных результатов.

    презентация , добавлен 03.05.2015

    Фракционное зондирование желудка. Внутрижелудочковая рН-метрия. Бактериологический, гистологический, молекулярный методы исследования желудка. Дуоденальное зондирование, электрогастрография, ультразвуковое исследование органов желудочно-кишечного тракта.

    презентация , добавлен 15.10.2017

    Характеристика этапов исследования органов дыхания: сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные и инструментальные методы исследования. Методы диагностики при заболеваниях органов дыхания. Пример формулировки заключения.

    презентация , добавлен 18.02.2015

    Рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные, ультразвуковые и функциональные методы исследования. Использование разных контрастных веществ для различных органов человека. Последовательность действий при различных методах исследований пациентов.

    презентация , добавлен 07.11.2013

    Причины, течение, диагностика и лечение заболеваний пищеварительной системы. Локализация боли при заболеваниях печени и желчных путей. Помощь при желчной колике, рвоте. Промывание желудка, дуоденальное зондирование. Эндоскопические методы исследования.

    реферат , добавлен 23.12.2013

    Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.

    история болезни , добавлен 25.07.2010

    Теоретические основы исследования гинекологических мазков. Роль массовых гинекологических осмотров для выявления дисплазий, раннего рака шейки матки. Характеристика неспецифических и специфических фолновых процессов влагалища, шейки матки и полости матки.

От здоровья женщины зависит многое. Это и благополучие ее семьи, здоровье ее детей. Именно поэтому необходимо уделять особое внимание проведению обследования не только при наличии жалоб, но и в качестве профилактического осмотра. В настоящее время используется множество современных методов исследования, которые дают возможность выявить патологию на ранней стадии и как можно скорее начать лечение. Диагностика в Израиле осуществляется с применением самого передового оборудования. , выявленные на ранней стадии легко поддаются лечению.

Кольпоскопия

Этот современный метод исследования позволяет провести осмотр шейки матки с использованием специальной системы линз, которые дают возможность получить увеличение в 5-25 раз. С помощью кольпоскопии можно определить форму величину шейки матки, изучить рельеф слизистой оболочки, границу перехода плоского эпителия в цилиндрический. При обычной кольпоскопии проводится только микроскопическое исследование, а при расширенной -используются специальные химические препараты. Так, например, применяется, раствор Люголя, уксусной кислоты, йода. С помощью обработки шейки матки таким образом можно выявить участки, измененные патологическим процессом.

Гистероскопия

С помощью того исследования можно провести осмотр внутренней поверхности тела матки. Гистероскопия является наиболее высокинформативным методом диагностики внутриматочной патологии. Диагностическая гистеросокпия показана при подозрении на доброкачественные или злокачественные опухоли, появление кровянистых выделений в , при нарушении менструального цикла в некоторые периоды жизни женщины. Также исследование информативно в диагностике акушерской патологии, например, при задержке плодного яйца, невынашивания беременности, диагностике состояния после , наличия хорионэпителиомы, оценки течения послеродового периода. Гистероскопия может использоваться для оценки эффективности гормональной терапии, оценки расположения внутриматочной спирали.

Операционная гистероскопия может поводиться с целью удаления внутриматочных полипов, разделения . С помощью данного исследования проводится удаление внутриматочной спирали и других инородных тел. При врожденной патологии гистероскопия используется для рассечения внутриматочной перегородки. Этот многофункциональный диагностический метод применяется при различных патологических состояниях в гинекологии.

Лапароскопия

С помощь такого метода диагностики представляется возможность осмотреть органы брюшной полости изнутри. проводится без применения больших разрезов. При этой диагностической процедуре используется лишь несколько маленьких проколов длиной в пару миллиметров. В полость малого таза вводится эндоскоп, на котором закреплена специальная видеокамера. С помощью такой оптической системы удается провести диагностику трубно-перитонеального бесплодия, оценку состояния яичников при поликистозе, выявить опухолевые образования. Лапароскопически можно обнаружить врожденные пороки развития половых органов, диагностировать эндометриоз. Кроме того при данном исследовании можно провести такую процедуру как биопсия. При этом осуществляется забор подозрительного опухолевого образования. Далее образец ткани направляется на гистологическое исследование. При этом под микроскопом оценивается степень дифференцировки опухолевой ткани, вид опухоли, степень ее распространения. Лапароскопия также может стать не только диагностическим методом, но и использоваться с целью оперативного вмешательства. Так лапароскопические операции проводятся при развитии внутриматочной беременности, развитии острых воспалительных заболеваний придатков матки и яичников. Таким образом, проводится дифференциальная диагностика между гинекологической и хирургической патологией.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование органов малого таза является незаменимым методом диагностики в гинекологии. С помощью этого метода исследования можно устанавливать размеры яичников, матки, наблюдать за развитием фолликула, толщиной эндометрия в различные периоды менструального цикла. Современное гинекологическое исследование может проводиться двумя способами. При абдоминальном исследовании проводится исследование половых органов через переднюю брюшную стенку. Более детальную информацию о состоянии матки, яичников можно получить с помощью влагалищного ультразвукового исследования.

Гистеросальпингография

Это рентгенологическое исследование проводится с применением контрастного вещества. Такой специальный препарат вводится в полость матки. Таким образом, удается исследовать проходимость маточных труб, выявить анатомические изменения в полости матки. Немаловажное значение данный метод исследование играет в обнаружении спаечного процесса в полости малого таза. Наиболее оптимальные результаты дает проведение исследования на 5-8 день менструального цикла.

Магнитно-резонансная томография

Этот современный метод исследования помогает провести дифференциальную диагностику между многими патологическими процессами в полости малого таза, определить настоящее состояние органов при неясных результатах ультразвукового исследования.

Компьютерная томография

С помощью данного можно получить срезу исследуемого органа, например, матки в различных плоскостях. Таким образом, доктор получает необходимую информацию о расположении очага патологического процесса, его распространенности, строения. С помощью компьютерной томографии удается обнаружить и исследовать образования до 0, 5 см величиной.

Полимеразная цепная реакция

Данный метод исследования является незаменимым в диагностике различных заболеваний половых органов. Для проведения такого исследования проводится забор биологического материала: мазка из влагалища, крови, мочи. С помощью такого высочувствительного метода обнаружения инфекционных возбудителей удается обнаружить даже минимальные количества ДНК возбудителя. ПЦР высокоэффективна для обнаружения бактерий (уреаплазмы, микоплазмы), простейшие (хламидии), вирусы (вирус папилломы человека, цитомегаловирус), грибков (кандиды). Обнаружение таких инфекций необходимо в диагностике различной патологии женских половых органов.

Современные методы диагностики гинекологических заболеваний позволяют выявить их на ранней стадии развития (например, ) и вовремя начать эффективное лечение в Израиле.

Внимание все поля формы обязательны. Иначе мы не получим вашу информацию.