›

Туберкулёз бронхов. Особенности туберкулеза бронхов и его лечения. Рентгенологические симптомы туберкулёза бронхов

Туберкулез характеризуется как инфекционный недуг, главной мишенью которого является легочная ткань. Нередко микобактерии могут распространиться по всему организму и стать причиной поражения других жизненно важных органов. А, размножаясь в легких, палочка Коха способна вызвать туберкулез бронхов. Согласно медицинской статистике, на долю данного заболевания приходится около 30% всех регистрируемых случаев возникновения инфекции. Туберкулез бронхов считается «молодым» недугом - средний возраст пациентов с таким диагнозом составляет 32-35 лет.

Туберкулез бронхов: причины

Причина серьезного и тяжелого недуга - патогенная микрофлора, а именно специфические микобактерии, называемые часто палочками Коха. Отличительной особенностью данных микроорганизмов является их высокая выживаемость и приспособленность к постоянно меняющимся условиям внешней среды. Микобактерии способны несколько месяцев находиться в воде и почве, сохраняя при этом свои патогенные качества. Именно этим и объясняется высокая распространенность инфекции среди населения.

Туберкулез бронхов: формы

В представлении современной медицины туберкулез бронхов проявляется в виде трех основных форм:

  • инфильтративная;
  • язвенная;
  • свищевая.

Туберкулез бронхов: симптомы

Заболевание может развиваться постепенно, а может появиться остро и внезапно, но всегда регистрируется сильное увеличение лимфатических узлов. В любом случае, патологический процесс сопровождают два основных симптома: лающий частый кашель и тяжелое свистящее дыхание. Отличительная особенность кашля - отсутствие медикаментов, позволяющих купировать приступ. Еще один узнаваемый симптом болезни - частое отхаркивание значительного количества мокроты, в которой иногда присутствуют кровянистые выделения. Туберкулез бронхов может сопровождаться резким болевым синдромом в области груди, одышкой.

Туберкулез бронхов: методика лечения

Своевременно начатое лечение туберкулеза бронхов помогает быстро побороть недуг, а также предотвратить возникновение тяжелых осложнений инфекции (стеноз, бронхоэктазия, обструкция дыхательных путей). Терапия включает в себя применение таких медикаментов, как Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол. Лечение длительное, от полугода до 9-10 месяцев.

Рациональными методами лечения является применение кортикостероидов, а также хирургическое вмешательство (расширение бронхов металлическим стентом).

Туберкулез бронхов – это особая клиническая форма туберкулеза, которая нередко сопровождает этот инфекционный процесс в легких и . Частота его встречаемости среди туберкулезных больных составляет 0,5-1 %.

Основу патологических изменений в бронхиальном дереве составляют воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов с высокой вероятностью деструкции их стенок и образованием свищей на участке поражения. Данная патология обычно является вторичной и может осложнять течение всех форм . Однако иногда такой процесс может быть изолированным. При этом другие патологические очаги не выявляются всеми доступными методами.

Причины и механизмы развития

Туберкулез бронхов развивается при нелеченных формах туберкулеза иной локализации или же в случае резистентности микобактерий к препаратам.

Туберкулез бронхов вместе со специфическим поражением трахеи и гортани принято объединять единым термином «туберкулез верхних дыхательных путей».

В большинстве случаев поражение респираторного тракта наблюдается при длительно текущем поздно диагностированном или нелеченном туберкулезе, а также при заболевании, вызванном лекарственно устойчивыми микобактериями. Чаще всего туберкулез бронхов встречается при диссеминированном, инфильтративном процессе, а также при его первичных формах (специфическое воспаление лимфатических узлов, расположенных внутри грудной клетки; первичный туберкулезный комплекс).

Распространение инфекционного процесса на бронхи происходит следующими путями:

  • с током крови (из отдаленных очагов);
  • по лимфатическим сосудам (из близко расположенных участков);
  • интраканаликулярным путем.

В начале болезни патологический процесс характеризуется формированием типичных специфических гранулем, позже наряду с развитием казеозного некроза начинается распад тканей и образуются язвы. При дальнейшем распространении воспаления внутрь стенки бронхов наблюдается поражение хрящевой ткани. Иногда оно сочетается с наличием свищевого хода. Проникновение некротических масс через этот ход в бронх нередко становится причиной распространения инфекции и формирования очагов бронхогенного отсева в лёгких.

С точки зрения патоморфологии туберкулезное поражение бронхиального дерева может быть:

  • инфильтративным;
  • продуктивным;
  • язвенным;
  • рубцовым.

Под действием противотуберкулезного лечения в случае преобладания экссудативного компонента воспаления излечение обычно происходит путем рассасывания. Если при этом превалируют продуктивные процессы, то на месте некротических изменений разрастается рубцовая ткань.

Клиническая картина

Специфическое поражение бронхов у больного легочным туберкулезом утяжеляет и осложняет его течение. Для него характерно медленное развитие. Некоторое время туберкулез бронхов может не вызывать у больного никаких симптомов, но по мере прогрессирования болезни у человека появляются следующие жалобы:

  • кашель (упорный приступообразный; беспокоит и в дневное, и в ночное время; не проходит после приема лекарственных средств, угнетающих кашлевой рефлекс; сопровождается выделением небольшого количества мокроты);
  • ощущение дискомфорта в грудной клетке и боль в межлопаточной области;
  • (не связанная с прогрессированием процесса в легких);
  • кровохарканье.

При активном развитии патологического процесса инфильтрат в стенке бронха может достигать значительных размеров, при этом полностью перекрывая его просвет, в связи с чем у больного усиливается одышка и появляются другие признаки нарушения бронхиальной проходимости. В таких случаях возможно развитие осложнений в виде гипопневматоза или (спадения легочного участка).

При объективном обследовании наиболее важную информацию врач получает, проводя аускультацию легких. Над их поверхностью может выслушиваться свистящий шум на уровне 3-5 грудных позвонков и шумное дыхание при стенозе.

Принципы диагностики

Диагноз «туберкулез бронхов» выставляют на основании клинических данных и результатов дополнительных методов исследования. При этом обязательно учитывается связь процесса с прогрессирующим туберкулезным процессом в организме (особенно в легких и лимфатических узлах).

В план обследования таких больных входят:

  • и промывных вод бронхов.

При рентгенологическом исследовании выявляют деформацию бронхиального дерева и сужение просвета пораженных бронхов. Характерные рентгенологические признаки имеет осложненный туберкулёз бронхов (гиповентиляцией или ателектазом).

Микобактерии могут выявляться в мокроте в случае образования язв и свищевых ходов, когда казеозные массы попадают в просвет бронха.

Решающее значение для постановки диагноза имеет бронхоскопия с биопсией подозрительных участков. Полученный материал подвергается цитологическому и гистологическому исследованию.

Следует отметить, что на начальных стадиях болезни поражение бронхов выражено слабо и может протекать со скудной симптоматикой, выявляясь только при бронхоскопии.

Принципы лечения


В основе лечения туберкулеза бронхов лежит противомикробная терапия по специальным схемам.

В основе лечения больных туберкулезом бронхов лежит специфическая противотуберкулезная терапия. Режим химиотерапии и ее продолжительность определяются с учетом:

  • чувствительности микобактерии;
  • локализации и характера инфекционного процесса.

Интенсивная фаза лечебного процесса должна проводиться под постоянным врачебным контролем в условиях противотуберкулезного стационара. Таким больным обеспечивается полноценное питание, соответствующий гигиенический режим. Завершающие этапы лечения могут осуществляться в амбулаторном порядке или в санаториях специального типа.

Некоторые из химиопрепаратов (изониазид, канамицин, рифампицин) имеют растворимые формы, используемые для ингаляционной терапии. Это позволяет создать высокую концентрацию лекарственного вещества в очаге поражения.

Кроме того, для ускорения рассасывания воспалительных изменений в бронхах применяются методы эндобронхиальной лазеротерапии.

К какому врачу обратиться

Лечением туберкулеза бронхов занимается фтизиатр. Такие больные подлежат длительному наблюдению, они могут быть источником опасности для окружающих. Если туберкулезный процесс еще не диагностирован, сначала пациенты с туберкулезом бронхов обычно попадают на прием к терапевту или пульмонологу.


Заключение

Прогноз при туберкулезе бронхов зависит от своевременности постановки диагноза. На исход патологического процесса также влияет наличие других очагов инфекции в организме. У ряда больных адекватное лечение, назначенное на ранних стадиях болезни, обеспечивает полное рассасывание очага. Иногда в бронхах образуются рубцы, суживающие их просвет и нарушающие бронхиальную проходимость.

Клиническое течение . У большинства больных (98%) туберкулез бронхов развивается хронически. Острое и подострое возникновение болезни наблюдается редко (2%), в основном у детей при бессимптомном течении или нераспознанном первичном туберкулезе, в частности туберкулезе трахео-бронхолегочных лимфатических узлов. В этих случаях остро или подостро возникшее специфическое поражение трахеи и бронхов. симулирует вначале инородное тело и является причиной диагностических ошибок. Туберкулез бронхов, особенно при начальных формах, может протекать бессимптомно. Основными наиболее характерными симптомами и признаками заболевания являются: упорный, громкий, лающий, иногда судорожный кашель (как при коклюше), нередко с болевыми ощущениями в груди, обычно не утихающий иногда даже при применении больших доз наркотиков, а в ряде случаев даже при длительном лечении антибактериальными препаратами; упорные загрудинные боли, нередко при небольшом кашле, с наличием свистящих, «трахеальных» хрипов на ограниченном участке легких; одышка при незначительном напряжении, не соответствующая распространенности туберкулезного процесса легких, нередко с астматоидными приступами и даже цианозом.

Типичны также прикорневая локализация процесса в легких или тесная связь туберкулезных изменений с корнем легких; ателектаз всего легкого или чаще отдельных долей и сегментов; неэффективный лечебный пневмоторакс или возникающий при нем значительный коллапс легкого, не соответствующий количеству введенного в плевральную полость газа; наличие блокированных, раздутых, больших и гигантских каверн; неоднократное обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте при отсутствии клинических и рентгенологических изменений в легких или выделение микобактерий туберкулеза в мокроте больных при полном коллапсе легких; стенозированное дыхание при нормальной гортани.

Наиболее характерными особенностями туберкулеза бронхов у детей являются симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости при наличии долевого или сегментарного ателектаза, особенно при остром или подостром возникновении процесса. Значительно реже, чем у взрослых, у детей бывает очень сильный, приступообразный кашель, сопровождающийся шумным затрудненным дыханием и одышкой. У подростков также наблюдаются клинические формы туберкулеза бронхов, весьма сходные с аналогичными у детей. По клиническому течению туберкулез бронхов у детей и подростков при вторичных формах туберкулеза легких не отличается от туберкулеза бронхов у взрослых.

Изменения бронхов при первичном туберкулезе имеют характерные особенности. Пораженные лимфатические узлы оказывают на бронхи прежде всего механическое давление с возможной последующей перфорацией их, что вызывает сужение просвета бронхов. Подобные изменения могут наблюдаться у больных любого возраста, страдающих первичным туберкулезом, однако особенно часто у детей, у которых стенка бронха мягче и податливее, чем у взрослых.

Диагноз туберкулеза бронхов в основном устанавливается при бронхоскопии (см.). Однако отсутствие при бронхоскопии явных признаков туберкулеза бронхов не исключает предположения о специфическом процессе в сегментарных, дренирующих бронхах. Необходимо также исследовать слизь, промывные воды бронхов и желудка (особенно у детей) на микобактерии туберкулеза, произвести биопсию, цитологическое исследование, суперэкспонированные, томографические рентгеноснимки и бронхографию. Бронхоскопия показана при наличии перечисленных выше прямых (субъективных) симптомов и косвенных (объективных) признаков туберкулеза бронхов, а также как контрольное исследование перед наложением пневмоторакса, перед операциями на легких, при подозрении на опухоль или инородное тело. Диагностическую и лечебную бронхоскопию при туберкулезе производят, применяя также и оптический бронхоскоп, под местной и общей анестезией. Бронхоскопия под наркозом с релаксантами особо показана детям дошкольного и младшего школьного возраста, взрослым при плохой переносимости местных обезболивающих средств, при технически трудном или неудавшемся введении трубки под местной анестезией, беспокойным и боязливым людям, больным с травмами, эпилепсией, глухонемым и психически больным, а также при значительных деформациях трахеи и бронхов.

Дифференциальную диагностику проводят с острыми и хроническими эндобронхитами (неспецифическими), с абсцессами, бронхолитами, инороднымителами, саркоидом Бека, силико-туберкулезом, эхинококком, склеромой, сифилисом, особенно опухолями. В клиническом диагнозе туберкулеза бронхов, помимо характеристики тканевой реакции (преимущественно продуктивной или экссудативной) и формы (инфильтративной или язвенной, при заживлении - рубцовой), необходимо также указывать локализацию процесса по международной номенклатуре бронхов и сегментов легких. Осложнениями могут быть стеноз (1, 2, 3-й степени), а также бронхолимфатические свищи.

Следует отметить фазы процесса: распад, обсеменение, рассасывание, уплотнение, рубцевание. Графическое обозначение патологических изменений на штемпелях (А. Н. Вознесенский) долей, сегментов легких, трахеи и бронхов дает наглядную картину поражения (рис. 4, 5, 6).


Рис. 4. Штемпель-схема трахеи, сегментарных бронхов, долей и сегментов легких. Сплошная линия - граница долей легких, пунктир - граница сегментов, арабские цифры - сегменты и сегментарные бронхи (по международной номенклатуре), римские цифры - ребра.

Рис. 5. Штемпель-схема трахеобронхоскопической картины бифуркации устьев главных, долевых и сегментарных бронхов.

Рис. 6. Туберкулез бронхов на штемпель-схеме (внизу - условные обозначения туберкулезного процесса). Туберкулез бифуркации трахеи, устьев правого и левого верхнедолевых, стволового и нижнедолевого бронхов (экссудативный, язвенный, прогрессирующий - фаза обсеменения).

Страница 45 из 77

ТУБЕРКУЛЕЗ БРОНХОВ. Для исследования бронхов пользуются: 1) трахеобронхоскопией и 2) рентгенологическим методом.
Бронхоэзофагоскоп состоит из следующих частей: а) электроскопа (осветителя-пистолета); б) трахеобронхоскопических трубок, наружных и внутренних (выдвижных) различных размеров; в) длинных навинчивающихся зондов для ваты; г) отсасывающего аппарата (аспиратора); д) набора щипцов для биопсий и удаления инородных тел.
До бронхоскопии необходимо провести клиническое и рентгенологическое исследование больного. Обязательным условием подготовки больного к проведению трахеобронхоскопии является психопрофилактическая беседа лечащего врача. Диагностическое обследование и лечебное применение бронхоскопии у широких контингентов больных туберкулезом проводится под местной анестезией. Трахео- бронхоскопию следует производить утром натощак. Если необходимо бронхоскопировать 5-6 больных, последним трем больным разрешается до 8 часов утра выпить стакан чаю с бутербродом. За 20 минут до начала анестезии больному делают инъекцию I мл 1-2% раствора промедола или 1 мл 1-2% раствора пантопона и 0,1% атропина Подросткам вводят половинные дозы указанных препаратов. Детям вместо промедола за полчаса до бронхоскопии дают люминал соответственно возрасту и 0,1% раствор атропина по 4-6 капель внутрь на кусочек сахара.
Местная анестезия проводится раствором 10% кокаина или 2% дикаина для смазывания кончика и корня языка и грушевидных ямок, гортани и 3% кокаином или 1% дикаином для анестезии трахеи бронхов гортанным шприцем при соответствующем наклоне больного с опущенной рукой в ту или другую сторону. Детям анестезия производится соответственно 5% и 3% раствором кокаина. Каждого раствора наркотиков расходуется не более 3 мл с добавлением раствора адреналина из расчета I капля на 1 мл раствора анестетика.
При отсутствии кокаина у подростков применяют раствор дикаина 1 % и 0,5% для анестезии трахеи и бронхов тоже по 3 мл каждого раствора. Детей можно анестезировать следующим составом: дикаина - 0,005 г, новокаина 5% -10 мл, не более 6-10 мл па анестезию.
В случае идиосинкразии или непереносимости кокаина, дикаина можно пользоваться растворами 5-10% новокаина в количестве 10-15 мл.
При первых признаках интоксикации кокаином, дикаином (возбуждение, побледнение, одышка, сердцебиение) больному необходимо давать нюхать нашатырный спирт, эфир, амил-нитрит (1- 2 капли), обильно промывать слизистые оболочки физиологическим раствором, произвести внутривенное вливание 10 мл 10% раствора хлористого кальция, глюкозы, инъекции кофеина, атропина под кожу, а также обеспечить обильный доступ свежего воздуха, вдыхание кислорода или введение его под кожу, грелки к ногам, горчичники на область сердца и желудка, массаж конечностей при судорогах.
По окончании анестезии больного усаживают на низкий табурет (бронхоскопию можно производить в горизонтальном положении больного на спине, боку, животе). Голову больного поддерживает помощник, наружную трубку вводят через рот при вытянутом языке, ориентируясь на надгортанник, который прижимают клювом бронхоскопической трубки с его внутренней поверхности к корню языка. Затем трубку устанавливают в вертикальном направлении (установка на голосовые связки), осторожно, иногда при узкой голосовой щели в боковом положении трубки, при глубоком вдохе и спокойном дыхании больного проходят дыхательную щель без всякого насилия. Вставляют внутреннюю трубку и, ориентируясь на бифуркацию трахеи, направляют трубку при соответствующем наклоне больного с опущенной рукой, в ту или другую сторону в правый или левый главный бронх. Таким образом удается непосредственно осмотреть трахею, главные, стволовой, долевой, а с помощью отечественного оптического бронхоскопа, вводимого через внутреннюю трубку и сегментарные бронхи (рис. 29) . При нижней бронхоскопии трубку бронхоскопа вставляют после трахеотомии через трахеотомическое отверстие после анестезии трахеи, бифуркации и бронхов растворами кокаина 3% или дикаина 1%.
Бронхоскопия под наркозом, обязательно совместно с анестезиологом, проводится с управляемым дыханием кислородом или закисью азота, у детей-с предварительным введением внутривенно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина, барбитуратов короткого действия и мышечных релаксантов. Бронхоскопическую трубку, лучше всего дыхательный бронхоскоп, вводят только после полной релаксации скелетной мускулатуры и раскрытии голосовой щели, у детей обычно с помощью ларингоскопа (у взрослых можно и без него). Бронхоскопия под наркозом показана у детей дошкольного и младшего школьного возрастов, у взрослых при плохой переносимости местных анестетиков, при технически трудном или неудавшемся введении трубки под местной анестезией, у беспокойных и боязливых больных, больных.

Рис. 29. Схема долей, сегментов легких, трахеи, бронхов с трахеобронхоскопической картиной, бифуркации, устьев главных, стволового, долевых и сегментарных бронхов.
1 Бронхи и сегменты легких обозначаются по Международной лондонской номенклатуре 1949 г.
с контузиями, страдающих эпилепсией, у лиц, страдающих психическими заболеваниями, глухонемых, а также при наличии значительных деформаций трахеи и бронхов.
Бронхоскопия противопоказана при болезнях сердечно-сосудистой системы, аневризме аорты, декомпенсированном пороке сердца, недавно перенесенном инфаркте миокарда, значительно выраженной (III степень) гипертонии, атеросклерозе, кардиосклерозе, эмфиземе, общем тяжелом состоянии больного, значительном смещении органов средостения, активном туберкулезе верхних дыхательных путей, особенно со склонностью к стенозу и при рубцовых изменениях, при острых, подострых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей, кишечника, почек, печени (особенно при наркозе), периферической и центральной нервной системы, амилоидозе, при тяжелых формах базедовизма, микседеме, диабете, после недавно перенесенного легочного кровотечения, во время менструаций и во второй половине беременности, при тугоподвижности и искривлении в шейном отделе позвоночника и привычном вывихе нижней челюсти.
Трахеобронхоскопия показана при наличии перечисленных ниже симптомов туберкулеза бронхов, а также как контрольное исследование состояния трахеи и бронхов перед наложением лечебного пневмоторакса, перед хирургическими вмешательствами, особенно перед торакопластикой, лобэктомией, удалением сегментарным или всего легкого, перед бронхографией; при выкашливании бронхолитов, гиповентиляции, локальной эмфиземе, рентгенологических данных (неровности, извилистость, стеноз бронхов и особенно деформации и т. п.), при подозрении на опухоль, инородное тело и другие заболевания легких и бронхов (саркоидоз Бека, силикотуберкулез, эхинококк, склерома, пневмосклероз неясной этиологии и т. п.).
Рентгенологическое исследование (суперэкспонированные снимки, томограммы) может иметь значение только в случаях выраженного изменения в бронхах, обусловленного вовлечением в процесс глубоких слоев, стенок, ведущих к деформации и значительному стенозу. Инфильтративные и язвенные формы туберкулеза трахеи и крупных бронхов не получают отображения на томограммах и бронхограммах. Роль обзорных рентгенограмм в диагностике туберкулеза трахеи и бронхов весьма ограничена.
Бронхография является подсобным существенным рентгенологическим методом исследования) позволяющим выяснить состояние бронхов, недоступных изучению при бронхоскопии. Бронхография дает возможность уточнить характер изменений бронхов, локализацию и распространенность процесса. Этот метод особенно необходим для дифференциальной диагностики (бронхоэктазы, опухоли и т.п.) и оценки функционального состояния бронхиальной системы как в целом, так и отдельных, пораженных патологическим процессом сегментарных и субсегментарных бронхов. Бронхографическое исследование производится по общепринятой методике управляемым катетером, вводимом после местной анестезии через нос под контролем рентгеновского излучения.
Бронхография производится натощак, за 30 минут до вмешательства дается люминал - взрослым в дозе 0,1 г, подросткам - 0,05 г, детям - 0,03 г. Для анестезии рекомендуется смесь по следующей прописи: для взрослых и подростков 5% раствор новокаина и дикаина 0,025 г, детям 5% раствор новокаина с добавлением 0,005 г дикаина. Для получения вполне надежной анестезии достаточно не более 6-10 мл при введении смеси в нос, гортань трахею и бронхи.
С целью быстрого освобождения бронхов от контрастной смеси удаляют сульфойодол из бронхов с помощью электроотсасывателя.
Туберкулез бронхов - наиболее частое осложнение различных форм первичного и вторичного (преимущественно бациллярного) туберкулеза легких (10-15% госпитализированных больных туберкулезом легких).
Статистические данные последних лет указывают на уменьшение числа заболеваний туберкулезом бронхов, что, очевидно, связано с рядом общих и местных причин (снижение числа заболеваний туберкулезом легких, своевременным выявлением, активным антибактериальным и хирургическим лечением и др.).
Из особенностей путей инфекции при туберкулезе бронхов по сравнению с туберкулезом верхних дыхательных путей необходимо отметить лимфогенный путь инфекции - непосредственный прорыв казеозных масс из пораженного лимфатического узла (перфорации, свищи), прорастание туберкулезных грануляций через стенки бронха из пораженных туберкулезом лимфатических узлов и лимфогенное метастазирование по лимфатическим периваскулярным сосудам. Этот путь является основным при первичном туберкулезе, туберкулезе трахеобронхолегочных лимфатических узлов, особенно у детей и подростков. Гематогенный путь инфекции наблюдается крайне редко.
У большинства больных (98%) туберкулез бронхов развивается хронически. Острое и подострое возникновение этого заболевания наблюдается сравнительно редко, в основном у детей при бессимптомном течении или нераспознанном своевременно первичном туберкулезе, туберкулезе трахеобронхолегочных лимфатических узлов. В этих случаях нередки диагностические ошибки. Туберкулез бронхов, особенно при начальных формах, может протекать бессимптомно. Симптомы болезни зависят от общей реактивности больного, формы туберкулеза легких, клинического начала и течения процесса, а также от формы начальной, выраженной или далеко зашедшей.
Наиболее характерные симптомы туберкулеза бронхов:

  1. громкий, упорный, лающий, коклюшеобразный, судорожный кашель, нередко с болевыми ощущениями в груди, обычно не утихающий не только при применении больших доз наркотиков, но даже при длительном лечении современными антибактериальными препаратами;
  2. упорные и разнообразные болевые ощущения позади грудины, нередко при небольшом кашле, особенно при наличии свистящих, пискливых, «ротовых», «трахеальных» или стойких парастериальных, паравертебральных хрипов и вообще звонких, свистящих хрипов на ограниченном участке легких;
  3. одышка при незначительном напряжении, не соответствующая распространенности туберкулезного процесса легких, нередко с астмоподобными приступами и даже цианозом;
  4. прикорневая локализация процесса в легких или тесная связь туберкулезных изменений с корнем легких;
  5. ателектаз всего легкого или отдельных его долей и сегментов, ателектаз после оперативных вмешательств;
  6. неэффективный лечебный пневмоторакс или возникающий при нем значительный коллапс легкого, не соответствующий количеству введенного в плевральную полость газа,
  7. наличие так называемых блокированных, раздутых больших, гигантских и особенно множественных каверн;
  8. неоднократное обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте при отсутствии клинических и рентгенологических изменений в легких или выделение микобактерий туберкулеза в мокроте больных при полном коллапсе легких;
  9. подозрение о возможности стеноза трахеи и бронхов при нормальной гортани и экспираторной одышке.

Клиника туберкулеза бронхов у детей имеет некоторые особенности по сравнению с течением этой формы туберкулеза у взрослых. Туберкулез трахеи и бронхов у детей может иметь разнообразное клиническое течение от редких тяжелых форм, сопровождающихся асфиксией, до бессимптомно протекающих. В противоположность взрослым, у которых процессы возникают обычно хронически, в детском возрасте возможны, хотя и сравнительно редко при современной противотуберкулезной терапии, острые формы, когда происходит прорыв в бронх лимфатических узлов. При этом наблюдается бурная клиническая картина, симулирующая в ряде случаев инородное тело. В большинстве случаев клиника туберкулеза бронхов у детей мало выражена или протекает бессимптомно. Однако у всех этих детей имеются выраженные изменения в легких, причем наблюдается малый эффект от антибактериальной терапии. Наиболее характерными при туберкулезе трахеи и бронхов у детей являются симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости при наличии долевого или сегментарного ателектаза. Сравнительно редко у детей при туберкулезе трахеи и бронхов наблюдается кашель, столь частый у взрослых, но у детей бывает кашель очень сильный, битональный(приступообразный, сопровождающийся шумным затрудненным дыханием и одышкой.
В подростковом возрасте, когда происходит значительная перестройка эндокринной и нервной системы, нередко обнаруживается первичный туберкулез или неполностью рассосавшиеся и обызвествленные казеозные участки в лимфатических узлах. В связи с этим у подростков также наблюдаются клинические формы туберкулеза трахеи и бронхов, весьма сходные с аналогичными формами у детей. Клиническое течение туберкулеза трахеи и бронхов у детей и подростков при вторичных формах туберкулеза легких не отличается от таковой у взрослых.
Изменения бронхов при первичном туберкулезе имеют свои особенности. Пораженные лимфатические узлы оказывают на бронхи прежде всего механическое давление, что вызывает сужение их просвета. Подобные изменения могут наблюдаться у больных любого возраста, страдающих первичным туберкулезом. Однако особенно часто это встречается у детей, у которых стенки бронха мягче и податливее, чем у взрослых.
Клинически и патологоанатомически туберкулез бронхов выявляется в виде преимущественно продуктивной и преимущественно экссудативной реакции. Эти реактивные процессы обычно наблюдаются при двух основных формах - иифильтративной и язвенной.


Рис. 31. Бледно-розовый плоский инфильтрат с поверхностным изъязвлением. Туберкулез устья правого верхнедолевого бронха продуктивный, язвенный, прогрессирующий.


Рис. 30. Плотный удлиненной формы инфильтрат на наружнозадней стенке левого главного бронха. Туберкулез левого главного бронха продуктивный, регрессирующий
Рис. 32. Гиперемированный кровоточивый студенистый инфильтрат на внутренней поверхности правого стволового бронха. Туберкулез правого стволового бронха экссудативный, инфильтративный, прогрессирующий.

Рис. 33. Массивный гиперемированный отечный инфильтрат с язвой на передневнутренней стенке правого стволового бронха. Туберкулез правого стволового бронха экссудативный, язвенный, прогрессирующий.

Рис. 34. Массивный рубец в начальной части правого стволового бронха, циркуляр но суживающий его просвет, стеноз 2 степени.


Рис. 35. Гиперемированный инфильтрат на внутренней стенке левого главного бронха, выступающий в его просвет с казеозом и на поверхности (бронхолимфатическая форма).

при заживлении нередко наблюдается образование рубца. При этом могут наблюдаться осложнения в виде стеноза и свища.
Преимущественно продуктивный процесс, обычно характеризующийся хроническим возникновением и течением, наблюдается в 90,5% случаев.
Слизистая оболочка пораженных участков бледно-розовая, припухшая, воспалительные изменения отсутствуют или незначительно выражены. Инфильтраты при продуктивном характере процесса в большинстве случаев плоские, ограниченные, плотноватые, неправильной круглой или удлиненной формы (рис. 30). Язвы обычно поверхностные, ограниченные с незначительными воспалительными явлениями в окружности или даже при отсутствии последних, нередко с гладким или покрытым грануляциями дном, края мало подрыты (рис. 31).
Преимущественно экссудативный процесс характеризуется острым или подострим возникновением, прогрессирующим течением, наблюдается значительно реже - в 9,5% случаев. Инфильтраты при экссудативном процессе обычно яркого красного цвета, отечные, мягкие, студенистые, в большинстве случаев диффузные и быстро распадаются (рис. 32). В окружности их иногда бывают видны подслизистые милиарные бугорки. Язвы чаще множественные, но могут быть и единичные, быстро сливаются в сплошные глубокие кратерообразные, нередко проникающие до надхрящницы и хряща, с грязносерым налетом, кровоточивыми грануляциями, реже беловато-желтыми, плотноватыми или крошковатыми казеозными массами (рис. 33). При биопсии казеозных масс обнаруживаются участки некроза, иногда при отсутствии клеточных элементов. Специальная окраска на микобактерии туберкулеза дает возможность обнаружить последние в большом количестве, что выясняет истинный характер заболевания.
Описанная клиническая картина преимущественно продуктивного и преимущественно экссудативного характера туберкулезного процесса у преобладающего большинства больных подтверждается патогистологическими исследованиями биопсий и секционного материала.
С внедрением и все большим применением антибактериальной терапии при туберкулезе легких отмечается заметное преобладание при туберкулезе трахеи и бронхов инфильтративной формы (81,2%), Язвы встречаются реже - у 18,8% больных, что является также особенностью туберкулеза бронхов по сравнению с туберкулезом глотки, гортани.
Рубцы при клиническом излечении туберкулеза бронхов наблюдаются у 20% больных, обычно в виде единичных поверхностных беловатых, иногда блестящих полосок неправильной формы. Значительно реже могут быть массивные концентрические рубцы, почти совершенно закрывающие просвет главного, стволового, нижнедолевого или устья долевых бронхов (рис. 34). При первичных бронхоскопиях рубцы обнаруживаются у 2-3% больных туберкулезом легких.
Стенозы возникают не только при образовании рубца или фиброзной ткани, они могут быть обусловлены массивными инфильтратами с изъязвлением, сопровождающимся разрастанием грануляционной ткани. Стенозы различают: первой степени - просвет гортани трахеи или бронхов закрыт на одну треть, при второй степени сужения захватывает две трети просвета, при третьей степени виден незначительный щелевидный или овальный просвет бронха.
Стенозы различного характера, обусловленные инфильтратами, язвами, грануляциями и рубцами, наблюдаются у 17,4% больных туберкулезом бронхов. При клиническом излечении туберкулеза бронхов стенозы I, II и III степени образуются у 6,8% больных.
Свищи у больных вторичным туберкулезом, преимущественно у взрослых, обычно отмечаются при прорыве казеозных масс из трахеобронхолегочных лимфатических узлов. При первичном туберкулезе, особенно у детей, трахеобронхиальные свищи наблюдаются у 22% больных. Образование свищей при туберкулезе бронхов является одной из особенностей туберкулеза бронхов по сравнению с туберкулезным процессом верхних дыхательных путей. При туберкулезе носа, рта, глотки и гортани свищи не наблюдаются. Образование их в этих органах у больных туберкулезом легких заставляет клинициста подозревать нетуберкулезное заболевание, в частности наличие гуммы, злокачественной опухоли или иного заболевания.
В большинстве случаев свищи образуются небольших размеров, иногда диагностируются только с помощью оптического бронхоскопа, протекают с мало выраженными клиническими проявлениями, в некоторых случаях бессимптомно. Характерным для них является наличие микобактерий туберкулеза в мокроте при отсутствии активных туберкулезных изменений в легких, но при наличии первичного туберкулеза, бронхоаденита. Нередко диагностируются увеличенные трахеобронхолегочные лимфатические узлы только с помощью специальных рентгеновских снимков (томограммы, суперэспонированные и т. п.).
Бронхоскопическая картина бронхиального свища при активном туберкулезе трахеобронхолегочных лимфатических узлов в разные стадии их образования и течения бывает весьма различной. Вначале видно только выпячивание бронхиальной стенки в просвет с гиперемией слизистой оболочки над этим участком. В дальнейшем инфильтрация увеличивается и принимает вид фурункула то с острой верхушкой, то более округлой формы (рис. 35). При прорыве содержимого лимфатического узла на верхушке фурункула появляется белая точка, постепенно увеличивающаяся в размере - казеозные массы. При сформированных свищах хорошо виден фурункулоподобный инфильтрат с кратерообразным углублением в центре, где имеется отверстие фистулы. Постепенно края перфорации опускаются и контуры их сглаживаются. При длительно существующих бронхофистулезных формах вокруг отверстия развиваются грануляции вплоть до образования пышных вегетаций, напоминающих эндобронхиальную опухоль. При удалении этих грануляций с лечебной или диагностической целью нередко гистологически обнаруживается хронический воспалительный процесс без специфических признаков. Только при дальнейшем скусывании вегетаций или удалении обнаруженных казеозных масс удается обнаружить характерную картину туберкулезного процесса. Локализация свищей - чаще всего в области бифуркации, на внутренних стенках главных бронхов и в устьях верхнедолевых, особенно правом.
Свищи могут быть и при отсутствии туберкулеза бронхов как одно из осложнений после оперативных вмешательств по поводу туберкулеза легких.
Локализация туберкулезных изменений наблюдается в правом главном и стволовом бронхе, в левом главном, в нижнедолевом, в устьях долевых, причем чаще в правом верхнедолевом.
При диагностике туберкулеза бронхов учитывается анамнез, жалобы больного, данные общего и специального исследования. В ряде случаев необходимо при бронхоскопии исследовать слизь, промывные воды бронхов на микобактерии туберкулеза, а также пользоваться биопсиями, суперэкспонированными, томографическими рентгеноснимками и бронхографией. Следует также помнить, что отсутствие при бронхоскопии характерных признаков для туберкулеза бронхов не исключает специфического процесса в сегментарных и субсегментарных бронхах
У больных туберкулезом легких наблюдаются катаральные эндобронхиты, чаще хронические и реже острые. Для хронических неспецифических катаральных эндобронхитов характерно равномерное, диффузное поражение значительной части слизистой оболочки бронхов с большим количеством слизи, мокроты. Слизистая оболочка бронхов утолщена, набухшая, поверхность ее нередко «шагреневая», складчатая, иногда сухая, атрофичная, отмечается также сглаженность контуров хрящевых колец. Не следует забывать о растяжении выводных протоков с закупоркой слизистых желез на значительном протяжении бронхов, что может поставить в затруднение при диагнозе.
При абсцессах легких, не сообщающихся с бронхами, слизистая оболочка последних почти не изменена. В случае прорыва острого или хронического абсцесса легких в бронх слизистая оболочка бронха значительно гиперемирована, покрыта гнойным с неприятным запахом секретом, иногда может наблюдаться даже изъязвление. При гриппозных трахеобронхитах обычно имеется значительная краснота, набухание слизистой оболочки, покрытой в большом количестве вязкой слизью, иногда видны точечные кровоизлияния.
В бронхах встречаются все виды доброкачественных опухолей, фибромы, папилломы, липомы, энхондромы, аденомы, амилоид, полипы и т. п. Для всех видов этих опухолей характерна опухолевидная, большей частью ограниченная инфильтрация, чаще сидящая на узкой ножке, но может быть и на широком основании. Обычно слизистая оболочка розоватая, без нарушений целости эпителия. При ангиомах и аденомах поверхность неровная, иногда дольчатая, по цвету красновато-синюшная.
Бронхоскопическая картина обычно дает основание подозревать клинически тот или иной вид доброкачественной опухоли, но окончательная диагностика устанавливается на основании биопсии. Из инфекционных гранулем редко встречается склерома. Диагноз устанавливается на основании плотных, беловато-желтых бугристых инфильтратов. Необходимо подтверждение положительной реакции по Борде - Жангу, биопсией и поисками палочки Волковича-Фриша в слизи и склеромной ткани.
Сифилис бронхов характеризуется наличием одиночных или множественных гумм, имеющих опухолевидный вид, большой склонностью к распаду. Гуммозные язвы обычно имеют резко ограниченные края, покрыты сальным налетом. Положительная реакция Вассермана, отсутствие туберкулеза легких, эффективность от специфической терапии обычно помогают поставить диагноз сифилиса.
Рак бронха за последние годы нередко приходится дифференцировать от туберкулезного процесса. Для рака характерен опухолевидный зернистый кровоточивый инфильтрат мясистого или красноватого цвета, вызывающий обычно концентрическое сужение и ригидность стенок бронха. Диагноз обычно подтверждается биопсией или цитологией, которые при эндобронхиальном раке дают положительный результат (до 80%). Помогает также исследование промывных вод бронха, особенно с отсасыванием, на опухолевые клетки.
Саркома обычно представляется в виде бугристого опухолевидного, гиперемированного инфильтрата, покрытого гноем. Больные жалуются на частый «грипп», общую слабость, субфебрильную температуру, одышку. Рентгенологически определяется округлое затемнение Для окончательного диагноза необходима биопсия опухоли.
При подозрении на аневризму аорты, внутрисосудистый зоб, абсцесс внутригрудной или позвоночника необходимо прежде всего до бронхоскопии произвести тщательное общее и местное обследование во избежание неприятных последствий.
В клиническом диагнозе туберкулеза бронхов, помимо характеристики тканевой реакции - преимущественно продуктивной или экссудативной формы (инфильтративной, язвенной, при заживлении рубцовой),-’необходимо указывать локализацию процесса,согласно Международной номенклатуре бронхов и сегментов легких. Кроме того, при наличии осложнений следует отмечать стенозы I, II или III степени, а также образование бронхо-лимфатического свища. Следует также указывать динамику прогресса: прогрессирующий, стационарный или регрессирующий.
Течение, исход и предсказание зависят от общего состояния больного, фазы, формы и распространенности туберкулеза легких и бронхов. Современные противотуберкулезные препараты оказали весьма благоприятное влияние на заживление туберкулезного процесса бронхов. В зависимости от указанных выше факторов клиническое излечение туберкулеза бронхов при выписке наблюдается у 81,1% больных, при отдаленных результатах - у 79,4%.

Свернуть

Поражение органов дыхания палочкой Коха, довольно-таки часто встречаемое явление. В основном под этой формулировкой все понимают поражение легких. Но это не единственный орган, который может пострадать. Бывают случаи, когда диагностируют туберкулез бронхов или трахеи. Что такое туберкулез бронхов? Какие же первые признаки патологии и заразен ли такой вид заболевания?

Определение

Под туберкулезом бронхов подразумевается поражение стенки органа, которое вызывает туберкулезная палочка. В дальнейшем возможно распространение МБК на близлежащие органы. Имеется два исхода:

  1. Распад тканей, вследствие чего появляются изъязвления или свищи. Это свойственно первичному инфицированию.
  2. Туберкулез трахеи и верхних дыхательных путей. Такой исход характерен хронической форме туберкулеза. Тут обычно микобактерии к бронхам перешли с другого органа.

Страдают все люди, независимо от пола или возраста.

Причины

Сразу, как самостоятельная патология туберкулез бронхов появляется нечасто, отмечаются единичные случаи. В основном, причиной является перенесенный до этого туберкулез легкий или же бронхоаденит.

Инфицирование происходит такими путями:

  • бронхогенный (передача через мокроту);
  • контактный (проникновение из инфицированных зон);
  • лимфогенный (передача через лимфатические пути)
  • гематогенный (через кровь).

Кто в зоне риска?

Провоцирующие факторы в первую очередь – наличие МБК в других органах дыхания и вообще в организме. Косвенно влияет на туберкулез бронхов:

  • плохие условия проживания и труда (сырость, холод, грязь, воздействие вредных веществ и пр.);
  • несвоевременное лечение различных заболеваний (вирусной и бактериальной этиологии, особенно связанные с лор органами);
  • плохое питание (употребление полуфабрикатов, консервантов, отсутствие сбалансированных продуктов и витаминов);
  • наличие вредных привычек (табакокурение, злоупотребление алкоголя, прием наркотических веществ).

В группу риска входят лица:

  • ранее болеющие туберкулезом или имеющие его в настоящий момент;
  • работники ветеринарных клиник, тубдиспансеров, морга и мясных цехов;
  • со слабым иммунитетом;
  • носители ВИЧ-инфекции;
  • диабетики;

Также следует выделить тех людей, которые пренебрегают профилактическими медосмотрами и сторонников народной медицины. Эти личности могут собственноручно навредить как себе, так и окружающим.

Первые симптомы

Распознать туберкулез бронхов можно по некоторым симптомам. Но, к сожалению, они свойственны и иным заболеваниям, вот почему так важно пройти диагностическое обследование.

Также следует учитывать, что те или другие признаки свойственны определенной форме или стадии туберкулеза.

Обычно появляется:

Есть формы, когда признаки вообще отсутствуют или бывают едва заметными.

Также стоит отметить симптомы, которые присутствуют и при туберкулезе и при других патологиях.

  • необоснованный подъем или спад температуры тела;
  • недомогание;
  • вялость;
  • бессилие;
  • апатия;
  • отвращение от пищи и отказ от нее;
  • потоотделение в большом количестве.

Если замечены вышеперечисленные симптомы, которые не устраняются симптоматическим лечением, следует обратиться за консультацией в тубдиспансер к фтизиатру. При необходимости врач проведет обследование пациента.

Виды и формы

При диагностике и до назначения лечения, определяется вид патологии. Всего три патоморфологические формы. Это:

  • инфильтративная;
  • язвенная;
  • свищевая или фистулезная.

Рассмотрим, как они характеризуются.

Инфильтративная форма

Обычно выявляется именно эта форма туберкулеза бронхов. Обнаруживают при обследовании инфильтрат в районе верхних дыхательных путей. Он становится причиной плохой бронхиальной проходимости. Пораженный участок небольшой, округлый или удлиненный. Он утолщен и гиперемирован. В данном случае больной не опасен для других людей. Выделения МБК нет.

Язвенная форма

Диагностическое обследование показывает, что в бронхах есть изъязвление. Поражение происходит в устье долевых или сегментарных бронхов. Если воспаление продуктивное, то язва ограниченная, поверхностная. Она имеет гранулированное или гладкое дно. Также присутствует белый налет по краю. При экссудативно-некротическом воспалении изъязвления более глубокие, кровят. Их дно укрыто серым налетом. Во втором случае бактериовыделений больше.

Тут же имеет место харканье кровью. Выделение микобактерий с мокротой присутствует, что говорит о том, что человек может инфицировать окружающих его людей.

Свищевая или фистулезная форма

Тут повреждена бронхиальная стенка и лимфоузлы. Появляется прорыв лимфоузла в бронхиальную стенку — свищ. Он воронкообразной формы. Если на него нажать, то пойдут казеозные массы желтого или белого цвета.

Из свищей нередко выделяются кристаллы кальция. Последние могут располагаться в больном органе, что видно при бронхоскопическом исследовании. После их отяжеления, бронхиолитные отложения проникают в соседние дыхательные пути (расположенные внизу). Это способствует ателектазу, циррозу. Эта форма особо опасна. Носитель инфекции активно выделяет туберкулезную палочку, поэтому лечение осуществляется длительно, изолированно и строго в тубдиспансере.

Диагностика

Чтобы выявить бациллу и уточнить место ее локализации, нужно пройти соответствующее обследование. Если человек уже стоит на учете в тубдиспансере, то осложнение на бронхи увидят на плановой диагностике. Другой вариант – это обнаружение изменений в органе на флюорографическом снимке. Эти варианты предполагают дело случая, когда явная симптоматика еще отсутствует. После начинается подробное изучение и определение формы заболевания.

Если же в наличии присущая туберкулезу симптоматика (кашель, кровохарканье, постоянная температура, слабость), то направление на прием к фтизиатру дает терапевт или другой специалист, к которому больной обратился.

В специализированной клинике нужно будет пройти:

  1. Рентгенографию (если она не была пройдена ранее).
  2. Компьютерную томографию. Тут выявят деформацию органа, зоны ателектаза и гиповентиляции.
  3. Бронхоскопию. Тут характерны бронхостазы и стенозы.
  4. Фибробронхоскопию. Она даст возможность уточнить вид и локализацию туберкулеза бронхов.

Иногда какие-либо эндоскопические признаки туберкулеза бронхов отсутствуют, но это не значит, что все в порядке. Для уточнения диагноза обязаны взять мокроту и лаважную жидкость на анализ. Если туберкулез присутствует, то в биоматериале обнаружат микобактерии.

Целесообразно провести туберкулиновый тест. Он обычно показывает положительный результат, в котором сложно усомниться.

Кроме всего вышеперечисленного могут предложить:

  • ИФА-диагностику;
  • биопсию;
  • морфологические исследования измененных зон.

Только после полученных в полном объеме результатов можно четко огласить диагноз. После этого врач определяется с лечением.

Лечение

Помочь больному туберкулезом бронхов сможет медикаментозное лечение, в некоторых случаях не обойтись без хирургического вмешательства.

Медикаменты

Чтобы избавиться от МБК назначаются препараты внутрь. Их могут вводить при помощи катетера, производить аэрозольное распыление или приписывается оральный прием. Целесообразны ингаляции на основе антибиотиков, облучение лазером слизистых.

Делается бронхоскопия, в процессе которой убирают все казеозные массы. Имеющиеся гранулемы прижигают трихлоруксусной кислотой. Сами бронхиальные пути промываются.

Из противотуберкулезных препаратов, предпочтение отдают:

  • Фтивазиду;
  • Стрептомицину;
  • ПАКСу;
  • Этамбутолу;
  • Рифампицину.

Следует отметить, что все средства выписываются комплексно. Это может быть 2 или даже 4 препарата. Дозировка высчитывается в индивидуальном порядке для каждого пациента. Ни в коем случае нельзя ее регулировать самостоятельно больному. Это чревато серьезными последствиями. При возникновении побочных действий, ухудшения самочувствия, следует сказать об этом лечащему врачу-фтизиатру. Он в свою очередь решит, какие действия дальше предпринять. Обычно препараты заменяются другими. Прерывать лечение строго запрещено.

Длительность терапевтического курса зависит от имеющейся формы туберкулеза бронхов. Это может быть три месяца или полгода (если форма инфильтрационная или язвенная) или 10 (при свищевой). Если исчезла симптоматика, то это не означает, что пришло выздоровление. Лечение продолжается столько, сколько считает нужным врач.

Операции

При развитии бронхостеноза 2-ой или 3-ей степени проводится операция. Делают стентирование, удаляют пораженную ткань.

После больной принимает противотуберкулезные препараты и находится под наблюдением у медиков.

После завершения терапевтического курса приходит очередь реабилитации. Ее в лучшем случае проходят в специальном санатории или же в соответствующих домашних условиях.

Прогноз и осложнения

Прогноз заболевания в 70% удовлетворительный. Люди живут, работают в благоприятных условиях труда. 30% умирают из-за распада пораженных массивных участков.

При несвоевременном выявлении туберкулеза бронхов, отсутствии лечения или при нарушении рекомендаций врача. Могут возникнуть осложнения в виде:

  • ателектаза;
  • бронхостеноза;
  • гиповентиляции;
  • свищей;
  • распада тканей.

Часто микобактерия проникает в трахею.

Профилактика

После лечения человек должен предпринять все меры, чтобы не появился рецидив. Для этого нужно:

  • на протяжении двух лет после излечения в осенний и весенний период проходить химиопрофилактику;
  • придерживаться правильного питания, в которое должны входить все микро и макроэлементы, белки, витамины и другие полезные вещества;
  • нормализовать режим бодрствования и сна;
  • больше гулять на свежем воздухе;
  • забыть о вредных привычках (курении и алкоголе);
  • уйти с вредного производства;
  • не переохлаждаться;
  • своевременно лечить все заболевания (особенно касающиеся органов дыхания);
  • поддерживать соответствующий уровень жизни.

Вывод

Туберкулез бронхов — патология, при которой человек может выделять МБК и инфицировать окружающих или быть не опасным. Существует три формы заболевания. Прежде чем начать лечение, нужно определить вид патологии и найти ее локализацию.