Холера. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение болезни. Холера: возбудитель, пути передачи, симптомы, диагностика, лечение, профилактика. Консультации специалистов

Холера - это кишечное инфекционное заболевание, вызываемое одноименным вибрионом. Сосредотачивается в тонком кишечнике, вызывает рвоту, жидкий стул и обезвоживание.

Холера - это вирус, который до сих пор не побежден. Человечество пытается справиться с заболеванием уже несколько тысяч лет. На современном этапе развития медицины в течение года этим недугом заболевают до 5 миллионов людей, около 150 тысяч из них умирают.

Распространение, факты

До начала 19 века холерой болело только население Индии. С развитием сообщения между странами и континентами заболевание распространилось по всему миру. На сегодняшний день периодические вспышки эпидемии фиксируются в 90 странах. Постоянно действующие очаги находятся в Африке, Латинской Америке, в некоторых регионах Азии. Основной причиной распространения болезни является антисанитария.

Резкий всплеск холеры всегда наблюдается после социальных катаклизмов - войн, землетрясений, стихийных бедствий, то есть в те периоды, когда большое количество людей лишены чистой питьевой воды. Холера носит эпидемиологический характер, когда болезнью охватывается более 200 тысяч человек одновременно.

В настоящее время медикам хорошо известны причины и симптомы холеры. Лечение заболевания проводят, в зависимости от тяжести его течения.

Несколько фактов про инфекцию, знать которые необходимо каждому человеку:

Для развития заболевания в организм человека должно попасть не менее миллиона бактерий, что равняется примерно одному стакану воды.
Животные холерой не болеют, за исключением моллюсков и ракообразных, обитающих в теплых водоемах.
Холерные вибрионы свободно живут в пресной и соленой среде.
В группе риска находятся люди с первой группой крови или с пониженной кислотностью желудочного сока. Также наиболее часто заражаются дети в возрасте от 3 до 5 лет.
У младенцев, чьи матери болели холерой, есть устойчивый иммунитет к заболеванию.
В 9 случаях из 10 у заразившихся людей наблюдается лишь небольшое расстройство ЖКТ, при этом бактерии будут активно проживать в кишечнике и выделяться при эвакуации отходов жизнедеятельности.
Течение болезни у каждого происходит индивидуально - одни пациенты «сгорают» в течение суток, другие выздоравливают.
В России заболевание в последний раз выявлялось в 2008 году.
Если диагноз установлен в кратчайшие сроки, то питье воды каждые 15 минут избавляет от заболевания в течение 3-5 суток, при этом можно обойтись без медикаментозного лечения.

На современном этапе существуют вакцины, снижающие вероятность вспышки эпидемии во много раз, но полностью устранить болезнь пока не удается.

Возбудитель

Бактерия холерного вибриона представляет собой изогнутую палочку, на одном конце которой расположен подвижный жгутик, обеспечивающий ей быстрое передвижение в жидкости. Вибрион насчитывает до 200 разновидностей, два из которых вызывают острое заболевание (Vibrio cholerae, Vibrio eltor). Основной ущерб организму наносится токсинами, выделяемыми вибрионом.

Свойства токсинов и их воздействие:

Разрушают эпителиальный слой тонкого кишечника.
Провоцируют выделение жидкости в кишечник и ее вывод с испражнениями и рвотой.
Являются причиной нарушения всасывания солей натрия, вследствие чего нарушается водно-солевой баланс, что вызывает судороги.

Бактерия устойчива к замерзанию и не гибнет при размораживании. Она активно размножается при температуре 36-37 градусов по Цельсию. Температурный коридор для жизни бактерий колеблется в пределах от 16 до 40 °C. Гибель микроба наступает при высушивании, действии на него солнечных лучей, температуре свыше 60°C, в кислой среде.

Классификация

Наиболее тяжело симптомы холеры наблюдаются у детей и людей преклонного возраста. Инкубационный период возбудителя в человеческом теле составляет от нескольких часов до 5 дней, с момента попадая микроба в организм. Наиболее часто болезнь проявляется в течение первого-второго дня после инфицирования.

Главные симптомы холеры - это расстройство пищеварения и активная потеря жидкости. В связи с обезвоживанием организма различают 4 степени развития заболевания:

1 степень (легкая) - обезвоживание составляет 1-3% от всей массы тела человека. Такое состояние наблюдается в половине случаев заболевания.
2 степень (средняя тяжесть) - 4-6% потери жидкости.
3 степень (тяжелая) - 7-9% вывода жидкости.
4 степень (очень тяжелая) - потери жидкости до 10 % от массы тела. Наблюдается у 10% заболевших.

Симптомы холеры появляются сразу, на фоне общего здоровья, при нормальной температуре тела. В разгар заболевания температура тела опускается ниже 36°C, длительность болезни оставляет до 5 суток, но может закончиться и за одни сутки.

Симптомы

Наиболее часто эпидемиологи сталкиваются со среднетяжелым течением болезни. Симптомы холеры проявляются следующим образом:

Диарея. Под действием токсинов холерного возбудителя начинается отек слизистой оболочки тонкой кишки. У человека появляется жидкий стул, испражнения становятся частыми, постепенно приобретая прозрачный вид без запаха, с включением белых хлопьев. При сильном разрушении слизистой кишечника в выделениях появляются кровавые сгустки. Пациенты редко испытывают боли в животе, иногда возникает урчание или дискомфорт. Дефекация в острой фазе течения болезни происходит до 10 раз в сутки. Когда стул приобретает обычный вид, врачи констатируют начало выздоровления.
Рвота. Происходит от 2 до 20 раз в сутки и возникает через 3-5 часов с момента инфицирования. В первые позывы из организма выводится съеденная пища, в дальнейшем рвота не имеет запаха и выглядит, как обычная вода. Рефлекс происходит без напряжения мышц.
Жажда. Возникает в связи с быстрой и большой потерей жидкости. При первых трех стадиях заболевания пациент употребляет много воды, на последней стадии пить самостоятельно не может из-за слабости.
Моча. Она постепенно темнеет, ее количество уменьшается. С появлением мочеиспускания констатируется процесс восстановления.
Сухость слизистых (глаза, рот). Это симптомы холеры, обусловленные обезвоживанием. Выраженные признаки - осипший голос, запавшие глаза, сухой и потрескавшийся язык.
Судороги. Страдают икроножные мышцы, кисти рук, стопы. На 3-4 степенях протекания болезни наблюдаются судороги всех скелетных мышц. Эти симптомы болезни холера связаны с недостатком калия.
Пульс. Учащенный и слабый. В результате потери жидкости кровь сгущается, сердце увеличивает скорость сокращений. Восстановление происходит полностью после насыщения организмом необходимым количеством воды и восстановлением водного и солевого баланса.
Учащенное дыхание. Наблюдается при наступлении 2 и выше стадии болезни.
Состояние кожи. Одним из симптомов холеры является изменение тургора кожи (потеря упругости), бледность, а иногда синюшность покровов. На ощупь кожа холодная.
Общее состояние. Апатия, вялость, желание спать, раздражительность. Наблюдается общий упадок сил, что связанно с интоксикацией организма, обезвоживанием.

Симптомы болезни холера могут появиться в течение нескольких часов после попадания возбудителя в организм. Диагностика на ранних стадиях позволяет справиться с заболеванием с наименьшими потерями для здоровья.

Каналы заражения

Врачи достаточно хорошо изучили причины и симптомы болезни холера. Лечение и профилактика недуга выполняются, согласно много раз проверенному алгоритму действий и мероприятий, направленных на устранение вероятности распространения эпидемии. Каждому человеку необходимы базовые знания, чтобы уберечься от заражения.

Как распространяется холера:

У человека, использующего необработанную воду из открытых источников, с большой вероятностью могут возникнуть симптомы холеры. Риску подвергаются те, кто использует не обеззараженную воду в бытовых целях - для мытья посуды, гигиенических процедур, стирки.
Купание в водоемах с сомнительной водой и ее случайным или намеренным глотанием является одним из путей заражения холерой. Симптомы, причины состояния человека в этом случае будут рассматриваться медиками, как поражение холерным вибрионом.
Контактирование с инфицированным человеком также приводит к заболеванию (через обсемененные предметы, грязные руки и т.д.).
Передача происходит через употребление плохо вымытых овощей, фруктов, пищи, приготовленной с несоблюдением термического режима, а также употребление просроченных продуктов.
Переносчиками холерного вибриона часто становятся насекомые, например, мухи.

Соблюдение элементарных правил гигиены - частое мытье рук, тщательная обработка продуктов, кипячение воды помогают снизить риск заражения и не узнать, что такое симптомы холеры и лечение. Профилактика - лучший способ остаться здоровым.

Диагностика

При возникновении диареи и рвоты врачи обращают внимание на все остальные симптомы. Лечение болезни холера реализуется в полной мере после проведенных исследований.

В комплекс диагностических мероприятий входит:

Лабораторные анализы кала, мочи, рвотных масс.
Исследования воды из источника предполагаемого заражения.
Исследование продуктов, предметов использованных больным.
Диагностика наличия заражения у контактировавших с пациентом людей.
У скончавшихся от холеры берутся пробы тканей кишечника, желчного пузыря.

Методы диагностики:

Микроскопические исследования.
Бактериологические.
Реактивные.

Соответствующие службы обязаны мгновенно реагировать на сообщения о том, что у кого-либо из жителей появились симптомы холеры. Лечение, профилактика реализуются санитарно-эпидемиологическими службами в комплексе, сразу после возникновения угрозы массового заболевания. В критических ситуациях, когда появляется риск эпидемии или пандемии, применяются экспресс-методы исследований (длительность не более 30 минут):

Лизис (обработка вибриона холеры бактериофагами).
Агглютинация (склеивание) куриных эритроцитов.
Разрушение (гемолиз) эритроцитов.
Иммунофлюоресцентный метод (обработка выращенного препарата специальным составом, в результате чего холерный вибрион начинает светиться).
Иммобилизация вибрионов (обработка противохолерным реагентом).

Лечение

Пациент, у которого диагностированы симптомы холеры, лечение и реабилитацию проходит в условиях инфекционных отделений стационаров. Если наблюдается эпидемия, то организуют отдельный холерный госпиталь. Пациенты находятся под наблюдением инфекционистов, больным прописывается медикаментозное лечение, постельный режим, диетотерапия.

Лекарственные средства для лечения:

Терапия направлена на восстановление водного, электролитного и водно-солевого баланса в организме, пораженном холерой. Симптомы и причины болезни предполагают постоянную оценку состояния больного и оперативное восстановление утерянной жидкости. В организм пациента водно-солевой раствор вводится при помощи зонда (в случае тяжелого течения болезни) или пациент употребляет воду самостоятельно. Специалисты используют препараты «Хлосоль», «Трисоль» и аналоги.
Прием антибиотиков. Для подавления размножения вибриона холеры пациенту необходимо принимать один из препаратов: «Тетрациклин», «Ципрофлоксацин», «Эритромицин». Дозировку рассчитывает врач.

Длительность медикаментозного лечения в каждом случае сугубо индивидуальна и зависит от тяжести протекания инфекции, иммунитета организма, скорости восстановления. В среднем лечение составляет от 3 до 5 дней. Период врачебного контроля за выздоровевшим пациентом длится 3 месяца, на протяжении которых пациент регулярно сдает анализы.

Диета

Комплексного подхода в лечении требует холера. Симптомы, причины болезни, профилактика, терапия составляют общую картину заболевания. В систему инструментов преодоления последствий и успешного лечения входит строгое соблюдение больным правил специально разработанной диеты. Принципы питания, а также допустимые и недопустимые к употреблению продукты описаны в диете по Певзнеру (стол №4). Пищевое поведение по этой диете показано в первые 3-4 дня после заболевания. Блюда должны готовиться только на пару либо отварные. Еда подается в протертом или полужидком виде.

Разрешенные продукты:

Крупяные и овощные супы, сваренные на обезжиренном бульоне с добавлением яичных хлопьев, фрикаделек из диетических сортов мяса.
Слизистые каши на воде, также допускается протертая гречневая, овсяная, рисовая каша.
Хлеб - черствый или сухари из пшеничной муки высшего сорта.
Мясные блюда - суфле, паровые котлеты, фрикадельки из нежирного мяса (телятина, индейка, крольчатина).
Молочнокислые продукты - блюда из обезжиренного или (суфле на пару).
Яйца - паровые омлеты, сваренные всмятку (до 2 шт. в день).
Напитки - отвары шиповника, черники, смородины или айвы, некрепкий черный или зеленый чай.

Запрещены к употреблению следующие продукты:

Наваристые, жирные бульоны и блюда на их основе.
Мучные изделия, свежий хлеб.
Колбасы, мясные и рыбные консервы, жирное мясо и рыба.
Цельное молоко, кисломолочные продукты.
Макаронные изделия и каши из пшена, пшеницы, перловой крупы.
Любые сырые овощи, фрукты, а также сухофрукты.
Все виды сладостей, в том числе мед, варенье.
Бодрящие и газированные напитки.

По прошествии острой фазы течения болезни (3-4 дня) пациента переводят на диету №5, способствующую восстановлению функций организма. Правильное питание в сочетании с медикаментозным лечением помогает справиться с холерой. Симптомы и лечение изменяются по мере выхода из критического состояния.

Лечение народными способами

Знахарями разработано много рецептов для лечения такого острого заболевания, как холера. Симптомы и профилактика - являются основой для начала терапии и возможностью избежать осложнений. Поскольку болезнь может привести к летальному исходу, то полагаться только на рецепты народной медициной в период острой фазы недопустимо. Они хороши в качестве дополнения к методам официальной медицины или используются в домашних условиях после выписки больного из стационара.

Прогревание. Пациент во время болезни страдает существенным снижением температуры тела, поэтому следует поддерживать в помещении, где он находится, температуру не ниже 25 градусов по Цельсию. Больного согревают с помощью электрических одеял или грелок.
Чай из барвинка способствует дезинфекции кишечника. Сухое сырье (чайная ложка) заливают стаканом крутого кипятка и после процеживания употребляют три раза день по 100 мл.
Натуральное красное вино, принимаемое по 50 мл каждые 30 минут, препятствует размножению вибриона холеры.
Чай из лекарственного сбора (ромашка аптечная, полынь, мята, взятые в равных количествах). Сухое сырье (10 ст. без горки ложек) заливают 2 литрами кипятка, после процеживания выпивают в течение суток. Чай облегчает спазмы кишечника, оказывает противомикробное действие.
Солод. Отвар из 4 ст. ложек сырья и 1 литра воды кипятят на протяжении 5 минут, настаивают, процеживают. В полученный препарат добавляют немного сахара и пьют на протяжении дня. Биологически активные составляющие существенно снижают проявления холеры, восполняют водно-солевой баланс.

Профилактика

Человечеству давно известна холера. Причины, симптомы и профилактика заболевания изучены современной медициной в полной мере. Основным способом уберечься от заражения является соблюдение правил гигиены - частое мытье рук, обеззараживание воды, уборка помещений и окружающего пространства от завалов мусора. Эти меры избавляют любого человека от угрозы заражения.

Также ВОЗ рекомендует вакцинацию в период вспышки эпидемии. Прививка не способна полностью исключить возможность заражения, все правила гигиены должны неукоснительно соблюдаться и привитыми людьми. Также нужно максимально ограничивать контакты с инфицированными пациентами, проводить дезинфекцию помещений.

Dukoral - обеспечивает до 90% защиты в течение 6 месяцев с момента вакцинации.
Shanchol, mORCVAX - принимаются перорально в три приема, действуют на протяжении 2 лет.

Холера - острое заболевание, возникающее в результате размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона. Характеризуется развитием водянистой диареи, возможны быстрая и массивная потеря внеклеточной жидкости и электролитов, возникновение ацидоза, гиповолемического (дегидратационного) шока и острой почечной недостаточности. Относится к карантинным инфекциям, способна к эпидемическому распространению.

Этиология. Возбудитель -Vibrio cholerae - представляет собой короткие изогнутые палочки (1,5–3 мкм длиной и 0,2–0,6 мкм шириной), имеющие полярно расположенный жгут, который обусловливает их резко выраженную подвижность. Спор и капсул не образует. Располагается параллельно, в мазке напоминает стаю рыб. Грамотрицательный, хорошо окрашивается анилиновыми красками. Аэроб растет при температуре от 10 до 40 о С (оптимум 37 о С). Хорошо растет на щелочных питательных средах (при рН от 7,6 до 9,2). Например, на 1% щелочной пептонной воде через 6 ч наблюдается обильный рост вибрионов, тогда как другие микробы кишечной группы роста почти не дают. Вибрионы очень чувствительны к кислотам. Разжижают желатину, образуют индол. Разлагают до кислот (без газа) сахарозу, мальтозу, глюкозу, маннозу, маннит, лактозу; не изменяют арабинозу. В настоящее время дифференцируется холера, вызываемая истинным, или классическим биотипомVibrio cholerae classica и холера Эль-Тор, вызываемая биотипомVibrio cholerae El Tor. В начале 1993 года появились сообщения о вспышках холеры в юго-восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенной как О139 (Бенгал).

В настоящее время значительная часть изолятов Эль-Тор утеряла свои гемолитические свойства и дифференцируется только по способности агглютинировать эритроциты и резистентности к полимиксину. Бактерии группы О139 также устойчивы к полимиксину и не проявляют гемолитическую активность.

По антигенной структуре у холерных вибрионов выделяют термостабильные 0- и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). По структуре О-антигенов выделяют пока 139 серогрупп. Возбудителей классической холеры и холеры Эль-Тор объединяют в О1 серогруппу (изолированную от холероподобных и парахолерных вибрионов) и, несмотря на существующие биохимические различия, при исследовании на холеру обязательно проводят типирование О1-антисывороткой. Известно, что О-антиген О1 группы холерных вибрионов неоднороден и включает А, В и С компоненты, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и Гикошима (АВС). Эти свойства используют в качестве эпидемиологического маркера для дифференцирования очагов по возбудителям, хотя у одного больного можно выделить вибрионы разных сероваров. Бактерии серогруппы О139 не агглютинируются видоспецифической О1- и типоспецифической Огава -, Инаба- и Гикошима-сыворотками. В связи с тем, что холероподобные вибрионы также не аглютинируются О1-сывороткой, то их обозначают как неаггглютинирующиеся, или НАГ-вибрионы.

Холерные вибрионы обладают многими факторами патогенности, обеспечивающими колонизацию ими эпителия тонкой кишки: жгутики (обеспечивают подвижность), муциназа (разжижает слизь и облегчает достижение поверхности эпителия), нейраминидаза (обусловливает способность к токсинообразованию). Холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины. Эндотоксин – термостабильный полисахарид, сходный по структуре и активности с эндотоксинами прочих грамотрицательных бактерий. Проявляет иммуногенные свойства, индуцируя синтез вибриоцидных антител. Экзотоксин (холероген) – термолабильный белок, резистентен к действию протеолитических ферментов, повышает внутриклеточное содержание цАМФ и обусловливает массивный выброс электролитов и жидкости из клеток люберкюновых желез в просвет кишечника. Токсин не способен реализовать свое действие на любых других клетках.

Бактерии серогруппы О139 также продуцируют экзотоксин с аналогичными свойствами, но в меньших количествах. Клинические проявления холеры О139 определяются только действием экзотоксина – холерогена – и в связи с этим они являются типичными для холеры. Крупная эпидемия холеры в Бангладеш и Таиланде в 1993 г., вызванная бактериями серогруппы О139 (Бенгал), имела летальность до 5%. Прогнозируется возможность развития новой (восьмой) пандемии холеры, связанной с этим возбудителем.

Токсигенные (содержащие ген холерного токсина) варианты холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп вызывают заболевания холерой, склонной к широкому эпидемическому распространению. Нетоксигенные (не содержащие гена холерного токсина) варианты холерных вибрионов О1 и других серогрупп могут вызывать спорадические (единичные) или групповые заболевангия (при общем источнике инфекции), не склонные к широкому эпидемическому распространению.

Холерный вибрион быстро погибает под воздействием различных дезинфицирующих средств. Чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы, фторхинолонам и левомицетину.

Эпидемиология. Источником холерных вибрионов является только человек. Наиболее интенсивное рассеивание инфекции отмечается вокруг больных с тяжелой формой холеры, страдающих сильной диареей и многократной рвотой. В острую стадию болезни в 1 мл жидких испражнений больной холерой выделяет до 10 5 –10 7 вибрионов. Определенную эпидемиологическую опасность представляют вибриононосители, больные с легкой (стертой) формой, составляющие основную группу инфицированных людей, нередко не обращающихся за медицинской помощью, но тесно общающихся со здоровыми людьми.

Холере свойствен фекально-оральный механизм передачи инфекции. Возникновение большинства эпидемий четко связано с водным фактором, однако распространению болезни в бытовых условиях способствует также прямое загрязнение пищи инфицированными фекалиями. Холера распространяется с большей легкостью, чем другие кишечные инфекции. Этому способствует массивное раннее выделение возбудителя с испражнениями и рвотными массами, не имеющими запаха и окраски, в результате чего у окружающих исчезает естественная брезгливость и стремление быстро очистить загрязненные предметы. В итоге создаются условия для попадания холерных вибрионов в пищу и воду. Низкий санитарный уровень является основным условием заражения холерой, особенно при войнах, стихийных бедствиях и катастрофах, когда резко ухудшаются санитарно-гигиенические условия размещения, производственной деятельности, водоснабжения и питания людей, усиливается активность механизмов и путей передачи кишечных инфекций. Размеры эпидемической вспышки определяются широтой пользования инфицированными водоисточниками, а также степенью их загрязнения канализационными сбросами. Особенно крупные эпидемии наблюдаются при подаче населению необеззараженной воды с помощью водопровода и при авариях в сети в результате перепада давления и подсоса в трубы грунтовых вод. Не исключаются бытовые (контактные) и пищевые эпидемии. Во внешней среде, в частности на пищевых продуктах, вибрионы выживают 2–5 дней, на помидорах и арбузах при солнечном свете вибрионы погибают через 8 ч. Возможно также заражение через рыбу, раков, креветок, устриц, выловленных в загрязненных водоемах и не подвергшихся должной термической обработке. Очень долго вибрионы выживают в открытых водоемах, в которые стекают канализационные, банно-прачечные воды и когда вода прогревается более 17 о С.

Во время седьмой пандемии холеры за период с 1961 по 1989 гг. в ВОЗ поступили сообщения из 117 стран о 1 713 057 случаях заболевания холерой. В СССР с 1965 по 1989 гг. из 11 республик сообщили о 10 733 случаях холеры. Заболеваемость холерой отмечалась и в последующие годы.

В настоящее время наиболее распространена холера, вызываемая вибрионом Эль-Тор. Особенностями ее являются возможность длительного вибриононосительства и большая частота стертых форм болезни, а также большая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим биологическим вариантом холерного вибриона. Если при классической холере число здоровых вибриононосителей было около 20% от общего числа больных, то при холере Эль-Тор оно равно 50%. В эндемичных странах холера поражает преимущественно детей в возрастной группе 1–5 лет. Однако, когда болезнь распространяется в ранее свободные от нее районы, заболеваемость одинакова среди взрослых и детей. У небольшого числа лиц пожилого возраста, перенесших холеру, отмечается формирование состояния хронического носительства возбудителя в желчном пузыре.

Восприимчивость к холере у людей высокая, однако, индивидуальные характеристики человека, такие как относительная или абсолютная ахлоргидрия, также играют важную роль в восприимчивости и инфекции. После перенесенной болезни при благоприятном течении инфекционного процесса в организме переболевших вырабатывается иммунитет. Он непродолжителен - повторные случаи заболевания холерой наблюдаются уже через 3–6 мес. До сих пор неизвестны причины ежегодных эпидемий холеры в дельте Ганга, периодических вспышек ее в остальных регионах Азии и странах Латинской Америки, а также возникающих время от времени глобальных пандемий.

Патогенез. Воротами инфекции является пищеварительный тракт. Холерные вибрионы часто погибают в желудке вследствие наличия там хлористоводородной (соляной) кислоты. Заболевание развивается лишь тогда, когда они преодолевают желудочный барьер и достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. В опытах на добровольцах установлено, что лишь огромные дозы холерного вибриона (10 11 микробных клеток) вызывали у отдельных лиц заболевания, а после предварительной нейтрализации соляной кислоты желудка заболевание удавалось вызвать уже после введения 10 6 вибрионов (т. е. в 100 000 раз меньшей дозой).

Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибриона двух веществ: 1) белкового энтеротоксина - холерогена (экзотоксина) и 2) нейраминидазы. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - C 1 M 1 ганглиозидом. Нейраминидаза, расщепляя кислотные остатки ацетилнейраминовой кислоты, образует из ганглиозидов специфический рецептор, усиливая тем действие холерогена. Комплекс холероген-специфический рецептор активирует аденилатциклазную систему, которая при участии и посредством стимулирующего действия простагландинов увеличивает образование циклического аденозинмонофосфата (АМФ). АМФ регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате активации этого механизма слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество ионов натрия, калия, бикарбоната, хлора и изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузный понос электролитной изотонической жидкостью.

Грубых морфологических изменений клеток эпителия у больных холерой выявить не удается (при биопсии). Не удавалось обнаружить холерный токсин ни в лимфе, ни в крови сосудов, отходящих от тонкой кишки. В связи с этим нет данных о том, что токсин у человека поражает какие-либо другие органы, кроме тонкой кишки. Секретируемая тонкой кишкой жидкость характеризуется малым содержанием белка (около 1 г в 1 л), содержит следующие количества электролитов: натрия - 120 ± 9 ммоль/л, калия - 19 ± 9, бикарбоната - 47 ± 10, хлоридов - 95 ± 9 ммоль/л. Потеря жидкости достигает 1 л в течение часа. В результате наступает уменьшение объема плазмы со снижением количества циркулирующей крови и ее сгущением. Происходит перемещение жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство, которое не может компенсировать продолжающихся потерь жидкой безбелковой части крови. В связи с этим быстро возникает гиповолемия, сгущение крови и развиваются гемодинамические расстройства с нарушениями микроциркуляции, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом щелочей. Концентрация бикарбоната в фекалиях в два раза превышает его содержание в плазме крови. Наблюдается прогрессирующая потеря калия, концентрация которого в фекалиях в 3–5 раз выше по сравнению с таковой плазмы крови.

В результате сложного механизма действия эндо и экзотоксина на метаболические циклы в организме снижается генерирование энергии, и как следствие падает температура тела. В генезе судорог ведущее значение имеет ацидоз с накоплением молочной кислоты (Малеев В.В.,1975) и гипокалиемия. Снижение температуры тела вызывает рефлекторные ритмические сокращения скелетных мышц, генерирующих тепло (Лабори А.,1970).

Если вводить достаточное количество теряемых электролитов и жидкости внутривенно, то все нарушения быстро исчезают. Неправильное лечение или отсутствие его приводят к развитию острой почечной недостаточности и гипокалиемии. Последняя, в свою очередь, может вызвать атонию кишечника, гипотензию, аритмию, изменения в миокарде. Прекращение выделительной функции почек ведет к азотемии. Нарушение кровообращения в мозговых сосудах, ацидоз и уремия обусловливают расстройство функций центральной нервной системы и сознания больного (сонливость, сопор, кома).

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут (чаще 2–3 дня). По выраженности клинических проявлений различают стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, определяющиеся степенью обезвоживания. В. И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания: I степень, когда больные теряют объем жидкости, равный 1–3% массы тела (стертые и легкие формы), II степень - потери достигают 4–6% (форма средней тяжести). III степень - 7–9% (тяжелая) и IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжелому течению холеры. В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50–60% больных, II - у 20–25%, III - у 8–10%, IV - у 8–10%.

При стертых формах холеры может быть лишь однократно жидкий стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии обезвоживания.В более выраженных случаях заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или, с самого начала, водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются, они не сопровождаются болевыми ощущениями. Испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается. Испражнения имеют вид«рисовой воды»: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. У больных с легкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3–5 раз за сутки, общее самочувствие остается у них удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к поносу присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид«рисового отвара» , как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты обезвоживание - эксикоз - быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим с«меловым налетом» , кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объеме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится 4–5 дней.

Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие очень обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой -«рука прачки» . Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. При пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень, селезенка не увеличены. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110–120 уд/мин. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст. сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжелая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается внезапным бурным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч у больного развивается тяжелое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34–35,5 о С, крайней обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела - дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение«кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор, далее в кому. Расстройство сознания совпадает по времени с нарушением дыхания - от частого поверхностного к патологическим типам дыхания (Чейна-Стокса, Биота). Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются«темные очки вокруг глаз» , глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, тело сведено судорогами (поза«борца» или«гладиатора» в результате общих тонических судорог). Живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых мышц живота. Судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных. Наблюдается выраженная гемоконцентрация - лейкоцитоз (до 20 10 9 /л), относительная плотность плазмы крови достигает 1,035–1,050, индекс гематокрита 0,65–0,7 л/л. Уровень калия, натрия и хлора значительно снижен (гипокалиемия до 2,5 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз. Тяжелые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают легкие и стертые формы, малоотличимые от поносов другой этиологии.

У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело. Дети хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у них возникает вторичное поражение центральной нервной системы: наблюдаются адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушение сознания вплоть до развития комы. У детей трудно определить первоначальную степень дегидратации. У них нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие относительного большого внеклеточного объема жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать детей для наиболее достоверного определения у них степени дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: частое повышение температуры тела, более выраженные апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии. Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами. При экстренном возмещении потерь жидкости и электролитов нормализация физиологических функций происходит достаточно быстро, и летальные исходы встречаются редко. Основные причины смерти при неадекватном лечении больных - это гиповолемический шок, метаболический ацидоз и уремия в результате острого некроза канальцев.

При нахождении больных в зонах высоких температур (Афганистан, Дагестан и др), способствующих значительной потере жидкости и электролитов с потом, а также в условиях сниженного потребления воды из-за повреждения или отравления источников водоснабжения, как и при других сходных причинах обезвоживания человека, холера протекает наиболее тяжело вследствие развития смешанного механизма дегидратации, возникающего из-за сочетания внеклеточного (изотонического) обезвоживания, характерного для холеры, с внутриклеточной (гипертонической) дегидратацией. В этих случаях частота стула не всегда соответствует тяжести болезни. Клинические признаки обезвоживания развиваются при немногочисленных дефекациях, и нередко в короткое время развивается значительная степень дегидратации, угрожающая жизни больного.

Тяжелое течение болезни наблюдается также при холере, возникшей у больного с тифо-паратифозным заболеванием. Появление интенсивной диареи на 10–18-й день болезни опасно для больного в связи с угрозой кишечного кровотечения и перфорации язв в подвздошной и слепой кишках с последующим развитием гнойного перитонита.

Возникновение холеры у лиц с различными видами недостаточности питания и отрицательным балансом жидкости ведет к развитию болезни, особенностями которой являются меньшая по сравнению с обычным течением моноинфекции частота стула и умеренные его объемы, как и умеренное количество рвотных масс, ускорение процесса гиповолемии (шок!), азотемии (анурия!), гипокалиемии, гипохлоргидрии, других тяжелых нарушений электролитного баланса, ацидоза.

При кровопотерях , обусловленных различными травмами хирургического профиля, у холерных больных происходят ускоренное сгущение крови, снижение центрального кровотока, нарушение капиллярного кровообращения, возникновение почечной недостаточности и последующей азотемии, а также ацидоза. Клинически эти процессы характеризуются прогрессивным падением артериального давления, прекращением мочеотделения, выраженной бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, высокой жаждой и всеми симптомами обезвоживания, в последующем - расстройством сознания и патологическим типом дыхания.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Во время эпидемической вспышки диагноз холеры при наличии характерных проявлений болезни трудностей не представляет и может быть поставлен на основании лишь клинических симптомов. Диагноз первых случаев холеры в местности, где ее раньше не было, должен быть обязательно подтвержден бактериологически. В населенных пунктах, где уже зарегистрированы случаи холеры, больные холерой и острыми желудочно-кишечными заболеваниями должны выявляться активно на всех этапах оказания медицинской помощи, а также путем подворных обходов медицинскими работниками и санитарными уполномоченными. При выявлении больного желудочно-кишечным заболеванием принимаются срочные меры для его госпитализации.

Основной метод лабораторной диагностики холеры -бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя.Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. Для бактериологического исследования берут испражнения и рвотные массы. При невозможности доставить материал в лабораторию в первые 3 ч после взятия используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.). Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением, сосуд или листы пергаментной бумаги. Выделения (10–20 мл) с помощью металлических обеззараженных ложек собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, закрывающиеся плотной пробкой. У больных гастроэнтеритом можно брать материал из прямой кишки при помощи резинового катетера. Для активного взятия материала используют ректальные ватные тампоны, трубки.

При обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц, контактировавших с источниками инфекции, предварительно дают солевое слабительное (20–30 г магния сульфата). При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры. Положительный ответ дают через 12–36 ч, отрицательный - через 12–24 ч.

В специальных лабораториях изучают культуры холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп на токсигенность методом молекулярного зондирования или в полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие гена холерного токсина (vct-гена) и определяют продукцию токсина холерогена на экспериментальных животных.

При выделении от больного или вибриононосителя культуры холерного вибриона, не агглютинирующегося холерными сыворотками (О1 и О139) выдают ответ о выделении холерного вибриона “не О1” и не “О139”серогрупп (так называемых НАГ-вибрионов).

Для ускоренной диагностики болезни применяют иммунолюминесцентный, иммобилизационный методы и РНГА.

Реакция иммобилизации является специфической и позволяет дать первый сигнальный ответ через 15-20 мин от начала исследования. При отрицательном результате необходимо провести такое же исследование с холерной сывороткой О139 серогруппы, которую разводят 1:5

РНГА с эритроцитарным холерным энтеротоксическим диагностикумом предназначена для определения в сыворотке крови больных холерой, вибриононосителей и привитых холероген-анатоксином антител, нейтрализующих холерный токсин. Токсиннейтрализующие антитела появляются на 5-6 день болезни, достигают максимума на 14-21–й день от начала болезни. Диагностическим титром считается 1:160. Этой реакцией можно также выявлять токсиннейтрализующие антитела в сыворотке крови больных и вибриононосителей, у которых инфицирование обусловлено холерными вибрионами серогруппы О139. При клинической диагностике холеру необходимо дифференцировать от гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, острой дизентерии Зонне, острых гастроэнтеритов, вызванных протеем, энтеропатогенными кишечными палочками, стафилококковых пищевых отравлений, ротавирусных гастроэнтеритов. Холера протекает без развития гастрита и энтерита и лишь условно можно относить ее к группе инфекционных гастроэнтеритов. Главное отличие состоит в том, что при холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в животе. Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса.При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем спустя несколько часов - понос.При холере , наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без других признаков гастрита). Для холеры характерна такая потеря жидкости с испражнениями и рвотными массами, которая в очень короткий срок (часы) достигает объема, практически не встречающегося при диареях другой этиологии - в тяжелых случаях объем теряемой жидкости может превышать массу тела больного холерой.

Лечение. Основными принципами терапии больных холерой являются: а) восстановление объема циркулирующей крови; б) восстановление электролитного состава тканей; в) воздействие на возбудителя. Лечение надо начинать в первые часы от начала болезни. При тяжелой гиповолемии необходимо немедленно проводить регидратацию путем внутрисосудистого введения изотонических полиионных растворов. Терапия больных холерой включаетпервичную регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) икорригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. Больных тяжелой формой холеры, нуждающихся в неотложной помощи, направляют в регидратационное отделение или палату сразу, минуя приемное отделение. В течение первых 5 мин у больного необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плазмы крови, гематокрита, содержания электролитов, степени ацидоза, а затем начать струйное введение солевого раствора.

Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее апробированным является раствор «Трисоль» (раствор 5, 4, 1 или раствор №1). Для приготовления раствора берут апирогенную бидистиллированную воду, на 1 л которой добавляют 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида. Более эффективным в настоящее время считается раствор«Квартасоль», содержащий на 1 л воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать раствор«Ацесоль» -на 1 л апирогенной воды 5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида; раствор«Хлосоль» -на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида и раствор «Лактосоль» , содержащий на 1 л апирогенной воды 6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида. Всемирной организацией здравоохранения рекомендован«раствор ВОЗ» - на 1 л апирогенной воды 4 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы.

Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 38–40 о С, со скоростью при II степени обезвоживания 40–48 мл/мин, при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание III-IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80–120 мл/мин. Объем регидратации определяется исходными потерями жидкости, вычисляемыми по степени обезвоживания и массе тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, характеризующих гемодинамику. В течение 1–1,5 ч проводят первичную регидратацию. После введения 2 л раствора дальнейшее введение проводят медленнее, постепенно уменьшая скорость до 10 мл/мин. Через 20 – 30 минут производится коррекция объема и скорости введения растворов с использованием полученнных в экстренном порядке результатов лабораторных исследований относительной плотности плазмы и гематокрита больного:

Формула Филлиппса :V= 4x1000xPх (X-1,024),

Где: V– определяемый дефицит жидкости в мл,

Р – масса тела больного в кг

Х – относительная плотность плазмы больного

4 – коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040; при плотности плазмы выше 1,041 этот коффициент равен 8.

Формула Коэна :V= 4 (или 5)xPx(Htб –HtN),

где: V– определяемый дефицит жидкости в мл,

Р – масса тела больного

Htб – гематокрит больного

HtN– гематокрит в норме

4 – коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 – при разнице более чем 15.

Чтобы вводить жидкость с необходимой скоростью, иногда приходится пользоваться одновременно двумя и более системами для одноразового переливания жидкости и вводить растворы в вены рук и ног. При наличии соответствующих условий и навыков больному ставят кавакатетер или проводят катетеризацию других вен. При невозможности венепункции делают венесекцию. Введение растворов является решающим в терапии тяжелобольных. Сердечные средства в этот период не показаны , а введение прессорных аминов (адреналин, мезатон и др.)противопоказано. Как правило, через 15–25 мин после начала введения растворов у больного начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается. Он начинает самостоятельно пить. К этому времени объем введенной жидкости составляет обычно 6–10 л. При длительном введении раствора «Трисоль» могут развиться метаболический алкалоз и гиперкалиемия. При необходимости продолжать инфузионную терапию она должна проводиться растворами «Квартасоль», «Хлосоль» или «Ацесоль». Больным назначают калия оротат или панангин по 1–2 таблетке 3 раза в день, 10% растворы натрия ацетата или цитрата по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Чтобы поддержать достигнутое состояние, проводят коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов. Вводить нужно такое количество растворов, сколько больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1–1,5 л жидкости. Для этого организуют сбор и измерение всех выделений. В течение 1-х суток приходится вводить до 10–15 л раствора и более, а за 3–5 дней лечения - до 20–60 л. Чтобы контролировать ход лечения, систематически определяют и заносят на карту интенсивной терапии относительную плотность плазмы; показатель гематокрита, выраженность ацидоза и др.

При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают. К раствору добавляют 1% раствор димедрола (1–2 мл) или пипольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30–60 мг/сут).

Нельзя проводить терапию изотоническим раствором натрия хлорида, так как он не возмещает дефицита калия и натрия гидрокарбоната, может привести к гиперосмотичности плазмы с вторичным обезвоживанием клеток. Ошибочным является введение больших количеств 5% раствора глюкозы, что не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использование коллоидных растворов для регидратационной терапии недопустимо.

Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать оральную регидратационную терапию в виде питья «Глюкосалана» или «Оралита» следующего состава: натрия хлорида – 3,5 г, натрия бикарбоната – 2,5 г, калия хлорида – 1,5 г, глюкозы - 20 г на 1 л питьевой воды. Оральный регидратационный раствор (ОРР) очень прост в приготовлении и достаточно эффективен при лечении больных любого возраста. Глюкоза улучшает абсорбцию электролитов в кишечнике. Целесообразно заранее заготавливать навески солей и глюкозы. Их надо растворять в воде при температуре 40-42*С непосредственно перед дачей больным..

В полевых условиях может использоваться оральная регидратация сахарно-солевым раствором, для чего к 1 л кипяченой воды добавляют 2 чайные ложки поваренной соли и 8 чайных ложек сахара. Общий объем глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации должен в 1,5 раза превышать количество потерянной со рвотой, испражнениями и перспирацией воды (до 5–10% от массы тела).

У детей до 2 лет регидратацию осуществляют капельной инфузией и продолжают 6–8 ч, причем в первый час вводят только 40% необходимого для регидратации объема жидкости. У маленьких детей возмещение потерь можно обеспечить вливанием раствора с помощью назогастрального зонда.

Детям с умеренной диареей можно давать питьевой раствор, в котором на 1 л воды 4 чайные ложки сахара, 3/4 чайной ложки поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды с ананасовым или апельсиновым соком. В случае рвоты раствор дают чаще и маленькими порциями.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.

Антибиотики, являясь дополнительным средством, сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение от вибрионов. Назначают тетрациклин по 0,3–0,5 г через 6 ч в течение 3–5 дней илидоксициклин 300 мг однократно. Детям старше 8 лет тетрациклин назначается в суточной дозе 50 мг/кг в течение 3 дней. Эффективность применения доксициклина при лечении холеры у детей не оценена. При отсутствии тетрациклинов или при их непереносимости можно проводить лечениетриметопримом с сульфаметаксазолом (ко-тримоксазолом) по 160 и 800 мг дважды в день в течение 3 дней илифуразолидоном по 0,1 г через 6 ч в течение 3–5 дней. Детям назначаюттриметоприм-сульфометаксазол по 8 и 40 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 3 дней или фуразолидон в суточной дозе 5 мг/кг в 4 приема в течение 3 дней. Перспективны при лечении холерыфторхинолоны . Имеются данные (FromSeasCetal, 1996) о высокой эффективности ципрофлоксацина (1,0 г однократно или 250 мг в день в течение 3 дней) и норфлоксацина (по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3 дней). Детям эти антибиотики для лечения холеры не рекомендованы. Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии. С учетом положительного опыта военных медиков США, применявших во Вьетнаме стрептомицин внутрь при упорном вибриовыделении, можно рекомендовать в этих случаях прием внутрь канамицина по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут.

С целью коррекции биоценоза кишечника больным холерой уже в остром периоде заболевания назначают препараты из микроорганизмов семейства Saccharomyces(энтерол) по 0,25 г 2 раза в день в течение 5 дней. На 6 день бактериотерапии используют один из препаратов, в состав которых входят представители облигатной микрофлоры кишечника: бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин.

Специальной диеты для больных холерой не требуется. Переболевшим холерой в тяжелой форме в периоде реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, томаты, картофель).

Больных, перенесших холеру, а также вибриононосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех отрицательных бактериологических исследований испражнений. Исследуют испражнения через 24–36 ч после окончания антибиотикотерапии в течение 3 дней подряд. Желчь (порции В и С) исследуют однократно. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испражнения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и желчь однократно.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении, как правило, благоприятный. В идеальных условиях при неотложной и адекватной регидратации изотоническими полиионными растворами летальность достигает нуля, при этом серьезные последствия встречаются редко. Однако опыт показывает, что в начале эпидемических вспышек уровень летальности может достигать 60% в результате отсутствия в отдаленных районах апирогенных растворов для внутривенного введения, трудностей в организации неотложного лечения при наличии большого числа больных.

Профилактика и мероприятия в очаге. Комплекс профилактических мероприятий проводят в соответствии с официальными документами.

В организации профилактических мероприятий предусматриваются выделение помещений и схемы их развертывания, создание для них материально-технической базы, проведение специальной подготовки медицинских работников. Проводится комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения, удалению и обеззараживанию нечистот, санитарно-гигиенический контроль за питанием и водоснабжением. При угрозе распространения холеры активно выявляют больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями с обязательной их госпитализацией в провизорные отделения и однократным исследованием на холеру. Лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются пятидневной обсервации с однократным исследованием на холеру. Усиливается контроль за охраной водоисточников и обеззараживанием воды. Проводится борьба с мухами.

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры: а) ограничительные меры и карантин; б) выявление и изоляция лиц, соприкасающихся с больными, вибриононосителями, а также с зараженными объектами внешней среды; г) лечение больных холерой и вибриононосителей; д) профилактическое лечение; е) текущая и заключительная дезинфекции.

За лицами, перенесшими холеру или вибриононосительство, устанавливается диспансерное наблюдение в течение 1 года. Находящихся под диспансерным наблюдением не допускают к работам, связанным с приготовлением пищи и водоснабжением, систематически обследуют на вибриононосительство. В течение первого месяца их обследуют один раз в 10 дней, в следующие 5 мес – один раз в месяц и в последующие 6 мес – один раз в 3 месяца. Профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия в населенных пунктах проводятся в течение года после ликвидации холеры.

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) 1,5 мл. Детям 2–5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5– 10 лет - 0,5 и 0,7 мл, 10–15 лет - 0,7–1 мл соответственно. Холероген-анатоксин вводят однократно ежегодно. Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее 3 мес после первичной иммунизации. Препарат вводят строго под кожу ниже угла лопатки. Взрослым вводят 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл). Детям от 7 до 10 лет вводят 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11–14 лет - 0,2 и 0,4 мл, 15–17 лет - 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.

Холера – это острое инфекционное кишечное заболевание бактериальной природы, для которого характерна эпидемическая распространенность. Болезнь сопровождается массивной потерей жидкости организмом и обезвоживанием. При отсутствии необходимого лечения холеры наступает летальный исход. Данная инфекция относится к группе высокоопасных малоуправляемых карантинных инфекций.

Возбудителями холеры являются холерные вибрионы Vibrio cholerae и Vibrio El Tor – бактерии с удлиненной, слегка загнутой формой. Возбудители холеры обладают хорошей подвижностью и не образуют спор и капсул. Разрастаются на простых щелочных средах при высокой температуре. Холерные вибрионы содержат токсичные вещества, которые вызывают дегидратацию и деминерализацию. Они достаточно устойчивы к влажной среде, поэтому могут сохраняться в воде открытых бассейнов и морей в течение нескольких месяцев.

Возбудители холеры высокочувствительны к ультрафиолетовому облучению, высушиванию, воздействию хлорсодержащих препаратов, левомицетину, ампициллину, тетрациклиновым производным, а также нагреванию. При кипячении бактерии мгновенно погибают. Холерные вибрионы обладают пониженной чувствительностью в отношении низких температур.

Причины возникновения и пути заражения

Основными источниками заражения холерой являются непосредственно больной или носитель холерных вибрионов. Бактерии попадают в организм человека через воду, загрязненную фекалиями или рвотными массами. Как правило, это происходит при заглатывании воды во время купания в водоеме.

Возбудитель холеры может проникнуть в желудочно-кишечный тракт при употреблении продуктов, которые были вымыты в зараженной воде, а также через недоваренных раков и рыбу, выловленных в загрязненных озерах и реках. Заболевание может быстро распространяться в районах, где отсутствует чистое водоснабжение и нормальные системы канализации.

От одного человека к другому напрямую (контактно-бытовым или воздушно-капельным путями) холера передается достаточно редко.

В группе наибольшего риска заражения холерой находятся люди с пониженной кислотностью желудочного сока.

Симптомы холеры

Инкубационный период холеры длится до 6 суток. Начало болезни острое. Первыми симптомами холеры, как правило, являются внезапный понос (преимущественно в утренние или вечерние часы) и обильная рвота, которые не сопровождаются болевыми ощущениями в животе. При больших потерях жидкости признаки поражения желудочно-кишечного тракта отходят на второй план. Главными становятся нарушения функций основных систем организма, тяжесть которых определяется степенью обезвоженности:

1 степень: характеризуется стертой или легкой клиникой. Потеря жидкости составляет до 3% от общей массы тела, что приводит к жажде и сухости во рту. Рвота и понос наблюдаются до 10 раз в день. Продолжительность симптомов – до 2 суток;
2 степень: средняя, обезвоживание составляет 4-6% от веса больного, частота поноса и рвоты может достигать 20 раз в день. Развиваются единичные судороги жевательных мышц, стоп, кистей, икроножных мышц. Возможен цианоз носогубного треугольника;
3 степень: тяжелая, снижение массы тела на фоне потери жидкости составляет 7-9%. Рвота и стул более 20 раз в день, что приводит к усугублению симптомов 1 и 2 степени: появляется цианоз на конечностях, судороги сопровождаются сильными болевыми ощущениями, усиливается жажда. За счет обезвоживания понижается эластичность кожи, она становится морщинистой, а также бледной (за счет централизации кровообращения). У пациента с холерой наблюдаются тахикардия и тахипноэ;
4 степень: очень тяжелая, характеризуется полным истощением компенсаторных возможностей организма и сильным обезвоживанием. Температура пациента падает до минимума, развиваются анурия, тотальный цианоз, одышка, гиповолемия, нарушение микроциркуляции. Рвота сменяется судорожной икотой, а понос – свободным истечением кишечной жидкости при надавливании на область кишечника.

У детей младше 3 лет при обезвоживании, прежде всего, страдает центральная нервная система. Возникают клонические судороги, адинамия, нарушения сознания, что может привести к коме. Также, за счет большого объема внеклеточной жидкости, возможны трудности при определении степени потери жидкости организмом у детей.

При первых проявлениях симптомов холеры или подозрении на это заболевание необходимо немедленно обратиться к врачу.

Диагностика холеры

Основным способом диагностики холеры является бактериологический метод – путем посева проб рвотных масс и испражнений на питательные среды, благодаря чему можно выявить возбудителя.

Один из эффективных методов диагностики холеры – серологический, который заключается в постановке реакции иммунофлуоресценции и непрямой гемагглютинации сыворотки крови. Помогает определить антиген холерного вибриона.

С помощью иммуноферментного анализа оценивают напряженность иммунитета.

Степень обезвоживания организма больного холерой показывают гематокрит и исследование относительной плотности плазмы.

Лечение холеры

Пациент с холерой подлежит обязательной госпитализации.

При лечении холеры проводят возмещение потерь солей и жидкости исходя из степени обезвоживания. На фоне терапии для предотвращения возможной передозировки необходим регулярный контроль уровня электролитов и кислотно-основного состояния.

Медикаментозное лечение холеры направлено на устранение возбудителя и заключается в применении антибактериальных препаратов, действие которых активно в отношении холерного вибриона. Выбор антибиотика зависит чувствительности больного, его состояния и степени обезвоживания.

Также назначают общеукрепляющую терапию в виде пробиотиков, пребиотиков, симбиотиков и витаминных комплексов.

Осложнения холеры

Вследствие нарушения микроциркуляции и гемостаза происходит развитие коронарной недостаточности, что часто приводит к инфаркту миокарда, мезентериальному тромбозу, флебиту, острой мозговой недостаточности.

Профилактика холеры

Для профилактики холеры по эпидемическим показаниям проводят специальную вакцинацию.

К неспецифическим мерам по профилактике холеры относят соблюдение санитарно-эпидемиологических норм и контроль водоснабжения.

холера - Холеры, ж. [латин. cholera от греч. chole – желчь]. Острая заразная болезнь, сопровождающаяся рвотой, поносом. Большой словарь иностранных слов
холера - Острая инфекционная болезнь, вызываемая холерным вибрионом. Характеризуется поражением пищеварительного тракта, которое сопровождается нарушением водно-солевого обмена в связи с обезвоживанием организма. Биология. Современная энциклопедия
холера - Холера - острое карантинное инфекционное заболевание, протекающее с тяжёлой диареей, рвотой, приводящими к обезвоживанию организма. Этиология. Возбудитель - подвижная грамотрицательная бактерия Vibrio cholerae (холерный вибрион, или запятая Коха). Медицинский словарь
холера - ХОЛЕРА -ы; ж. [греч. cholera] 1. Острое инфекционное заболевание человека, сопровождающееся рвотой, поносом, судорогами, падением температуры тела. Эпидемия холеры. Отмечены случаи заболевания холерой. / Об эпидемии этого заболевания. В городе началась... Толковый словарь Кузнецова
Холера - (греч. choléra) острое инфекционное заболевание человека, имеющее тенденцию к эпидемическому распространению; относится к карантинным болезням (См. Карантинные болезни). Возбудитель - холерный вибрион (См. Вибрионы) (выделен в чистой культуре в 1883... Большая советская энциклопедия
холера - орф. холера, -ы Орфографический словарь Лопатина
холера - -ы, ж. 1. Острое заразное заболевание человека, сопровождающееся рвотой, поносом, судорогами, падением температуры тела. 2. груб. прост. Употребляется как бранное слово. Со своим стариком она обращалась не ласково, обзывала его то лежебокой, то холерой. Малый академический словарь
холера - холе́ра Из греч. χολέρα от χόλος, χολή "желчь". Русск. слово, возм., через польск. сhоlеrа, лат. сhоlеrа. Этимологический словарь Макса Фасмера
холера - ХОЛЕРА, ы, ж. Острое инфекционное кишечное заболевание, сопровождающееся обезвоживанием организма, судорогами. Эпидемия холеры. | прил. холерный, ая, ое. Толковый словарь Ожегова
холера - ХОЛ’ЕРА, холеры (·лат. cholera от ·греч. chole - желчь). 1. ·жен., только ед. Острая заразная болезнь, сопровождающаяся рвотой, поносом. 2. ·муж. и ·жен., перен. Об изможденном человеке (·прост.). | Неприятный, язвительный человек (·прост. ·бран.). Толковый словарь Ушакова
холера - Острое инфекционное заболевание человека, вызываемое холерным вибрионом (Vibrio cholerae). Как и все вибрионы, он имеет форму слегка изогнутой палочки, грамотрицателен, обладает активной подвижностью за счет единственного жгутика, хемоорганотроф, аэроб. Микробиология. Словарь терминов
ХОЛЕРА - ХОЛЕРА, инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Vibrio cholerae, содержащейся в загрязненной воде. Холера встречается в основном в тропических областях; она вызывает непрерывный водянистый понос, часто сопровождающийся рвотой и судорогами мышц... Научно-технический словарь
ХОЛЕРА - ХОЛЕРА (греч. cholera) - карантинное заболевание человека (понос, рвота, обезвоживание организма, судороги) - вызываемое холерным вибрионом. Заражение от больного (вибриононосителя) через воду, пищу, грязные руки. Большой энциклопедический словарь
холера - 1. холера, холеры, холеры, холер, холере, холерам, холеру, холер, холерой, холерою, холерами, холере, холерах 2. холера, холеры, холеры, холер, холере, холерам, холеру, холеры, холерой, холерою, холерами, холере, холерах Грамматический словарь Зализняка
холера - холера I ж. 1. Инфекционное кишечное заболевание, характеризующееся поражением тонкого кишечника, общей интоксикацией, обезвоживанием организма, судорогами и т.п. 2. Эпидемия такого заболевания. II м. и ж. 1. простореч. Неприятный, язвительный человек. Толковый словарь Ефремовой
холера - сущ., кол-во синонимов: 6 болезнь 995 мерзавка 30 негодяйка 30 стерва 61 сука 46 халда 22 Словарь синонимов русского языка
холера - ХОЛЕРА ж. известн. болезнь: рвота, понос, корчи в ногах и пр. Холерина слабейшая степень той же болезни. Холерный год, когда свирепствовала болезнь эта. Холерник прозвище, данное народом мнимым отравителям, коих винили в болезни этой. Толковый словарь Даля
Холера - азиатская, или индийская (cholera asiatica, ch. indica), - представляет острую заразную контагиозную болезнь. Как видно уже из названия, родиной X. Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона

Тому, кто интересуется историческими книгами, наверняка приходилось читать об эпидемиях холеры, которые выкашивали порой целые города. Притом упоминания об этом заболевании встречаются по всему миру. На сегодняшний день болезнь не побеждена полностью, однако случаи заболевания в средних широтах достаточно редки: наибольшее число больных холерой приходится на страны третьего мира.

Холера представляет собой острую бактериальную кишечную инфекцию. Поражает это заболевание тонкий кишечник, при отсутствии должного лечения быстро приводит к резкому обезвоживанию, и, как следствие, смерти. Обычно болезнь носит эпидемиологический характер.

Что служит причиной заболевания

Возбудителем такой болезни, как холера, является группа бактерий, которую ещё называют холерными вибрионами. И как и при любом другом инфекционном заболевании, очень важен вопрос: как передаётся холера. На животных эти бактерии не приживаются в силу видовой невосприимчивости, так что заразиться, к примеру, от домашнего питомца нельзя. Исключение составляют только мухи, но только лишь по той причине, что эти насекомые часто копаются в экскрементах, а ведь фекалии – один из главных источников заражения. Также холерный вибрион прекрасно чувствует себя в щелочной среде, в воде, в продуктах. Ну и, конечно, можно заразиться болезнью напрямую – от человека к человеку.

Уничтожить почти всех возбудителей холеры можно путём кипячения, но в есть и отдельные виды, которые проявляют крайнюю степень устойчивости – к примеру, вибрион Эль-Тор.

Как проявляет себя болезнь

После заражения такой болезнью, как холера, симптомы проявляют себя не сразу. Инкубационный период обычно длится около дня-двух, но в некоторых случаях от заражения до первых признаков болезни проходит до 5 дней. Потом дают о себе знать следующие симптомы:

Сильнейшая диарея с характерными каловыми массами (бесцветные выделения жидкой или кашицеобразной консистенции). Эти признаки появляются сразу же после того, как проходит инкубационный период. Порой человек может сходить в туалет не один десяток раз за сутки. Такие симптомы наиболее характерны для холеры.
Тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале рвотные массы состоят в основном из принятой пищи. Потом на смену ей приходит все та же бесцветная субстанция, больше всего похожая на жидкую разварившуюся рисовую кашу.
Сильно снижена потребность выведения мочи: больной может мочиться от силы 1–2 раза в сутки, а то и не мочиться вовсе.
Проявляются признаки обезвоживания: черты лица становятся угловатыми, острыми, слизистые сухими, больному постоянно хочется пить.
Сильная слабость, заторможенность. Пульс и артериальное давление могут быть сильно снижены.
Возникновение судорог, обычно поражаются жевательные и икроножные мышцы. Эти симптомы проявляются через несколько дней после первых проявлений заболевания.

Как видно из написанного выше, симптомы холеры чрезвычайно тревожны и не заметить их трудно. Особенно тяжело протекает холера у детей: критическая степень обезвоживания наступает куда быстрее, чем у взрослых, чаще наблюдаются судороги, нарушения в области нервной системы вплоть до комы. Потому, если симптомы проявили себя, крайне важно не терять ни минуты, ведь только своевременное лечение даст человеку возможность вернуться к нормальной жизни.

Как диагностируют заболевание

Наиболее точным способом определить, есть ли у человека холера, является забор биологического материала на анализ. Таковым материалом могут быть частицы каловых и рвотных масс больного. Возможно также взятие на анализ жёлчи, добытой при дуоденальном зондировании. Иногда практикуется ректальный забор материала: для этого в прямую кишку вводится на 5–19 см ватный тампон или алюминиевая петля. Собранные материалы нужно доставить на исследование в течение 2–3 часов, не позже. Если так быстро доставить не получается, то образцы следует поместить в специальную питательную среду.

Иногда, когда случаи заболевания холерой носят характер эпидемии, делается так называемое массовое исследование: пробы берутся сразу у 10 человек, и если в общей пробирке была обнаружена холера, то лишь тогда делаются индивидуальные анализы. Это в значительной мере помогает сэкономить время и материалы.

Как вылечить холеру

В силу высокой степени заразности холера лечится только в условиях стационара. Для больных отводят специальный изолированный блок в инфекционном отделении. Холере сопутствует сильнейшая слабость, поэтому при этом заболевании показан постельный режим, причём в некоторых случаях уместнее использовать специальную кровать, в которой есть отверстия для ягодиц, а также встроенные весы (кровать Филипса). Массаж и физиопроцедуры лечение не предусматривает.

Что до диеты, то на период лечения надо существенно снизить приём углеводов и жиров. Также под запрет попадает все, что провоцирует брожение и гниение. Если говорить о конкретных продуктах, то в острый период болезни следует избегать таких блюд:

Жирные, наваристые бульоны.
Супы на молоке.
Свежеиспечённый хлеб и изделия из муки.
Все молочные продукты.
Свежие и сушёные овощи и фрукты.
Сладкое: варенье, сахар, мёд, конфеты, пирожные и т. д.
Пища с обилием острых специй.
Копчёности.

Что же касается разрешённых продуктов, то к таковым относятся:

Супы на воде со слизистыми крупами (рисом, овсянкой).
Каши на воде: овсянка, перетёртый рис, манка.
Сухарики из белого хлеба.
Паровые котлетки или фрикадельки из нежирного мяса: телятины, крольчатины, куриного филе.
Отвар шиповника, компот из смородины и/или айвы.
Нежирный творог, перетёртый до состояния суфле.

По мере того как острый период проходит, можно вносить в диету некоторые послабления, но решать это должен только специалист.

После выздоровления, в период окончательной реабилитации рекомендуется добавить в рацион богатые калием продукты: бананы, курагу, смородину, виноград, сваренный в кожуре картофель.

Лечение при помощи медикаментов

В первое время лечение состоит в преодолении обезвоживания, т. е. в организм больного жидкость должна поступать быстрее, чем уходить. С этой целью пациенту дают выпить (или вводят при помощи зонда внутрь желудка) водно-солевой раствор, который состоит из воды, пищевой соды, соли, хлорида калия и сахара. При особенно тяжёлых состояниях вводят внутривенно солевой раствор.

Для того же, чтобы уничтожить возбудитель – холерных вибрионов, используют следующие антибиотики:

Эритромицин. Для взрослых дозировка составляет по 5 кубиков каждые 6 часов.
Тетрациклин. Назначается в количестве 0,3–0,5 г в одной дозе. Вводить его следует с интервалом в 6 часов.
Левомицетин.
Доксициклин.

Конечно, антибиотики не назначаются все разом – выбирается какой-то один из них. Притом указанные выше дозировки – примерные, точную дозу и количество приёмов в сутки должен назначить врач.

Профилактические меры – как избежать заражения

На сегодняшний день эпидемии холеры встречаются в Индии, Африке, некоторых странах Ближнего Востока. Если поездки туда не планируется, то тут поможет и общая профилактика. Состоит она в следующих мерах:

При плавании в водоёмах необходимо тщательно следить, чтобы вода не попадала в рот.
Воду из сомнительных источников следует перед употреблением прокипятить.
Не следует покупать или принимать пищу в заведениях, если существуют сомнения в соблюдении там санитарных норм.
Перед приёмом пищи руки необходимо тщательно вымыть горячей водой, а лучше – обработать антисептиком. В особенности это касается ситуаций, когда поесть надо на улице.
Необходимо тщательно обрабатывать руки при посещении общественных уборных.

Если же человек планирует путешествовать в те страны, где с большой вероятностью возможно заражение этой болезнью – холерой, то профилактика состоит в том, чтобы перед поездкой были сделаны все необходимые прививки. Если же контакт с больным произошёл, то последующие 5 дней следует побыть в изоляции и сдать анализы, чтоб удостовериться в наличии или отсутствии заражения. Часто в таких случаях назначается экстренная профилактика, а именно – курс антибиотиков, тех самых, которые используются для лечения холеры.

Хотя эпидемий холеры в наших широтах уже довольно давно не было, а современные препараты позволяют успешно бороться с этим недугом, но следует помнить, что холера – опаснейшее инфекционное заболевание, единичные случаи которого встречаются на всём земном шаре. Потому следует придерживаться всех мер предосторожности, а при появлении каких-либо признаков, указывающих на наличие такого заболевания, как холера, нужно немедленно обратиться за помощью в больницу.