›

Кровотечения во второй половине беременности. Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, понрп и разрывом матки

Кровотечения на поздних сроках беременности – ряд кровотечений, открывающихся после 28 недели беременности. В большинстве случаев они являются признаком грозного осложнения и требуют экстренной медицинской помощи. Причины кровяных выделений во второй половине беременности наиболее часто связаны с патологиями плаценты. При этом также встречаются ситуации, когда кровотечение абсолютно не связано с самой беременностью, но дифференцировать правильно диагноз может только врач.

Обратите внимание: очень редко кровотечение открывается во 2 триместре из-за осложнений, связанных с беременностью. Его причина обычно заключается в падении женщины или сильном ударе в живот, в отличие от 3 триместра, когда это случается на фоне грозных патологий.

Оглавление:

Причины кровотечений на позднем сроке беременности

На поздних сроках кровотечение могут спровоцировать такие причины :

  • предлежание плаценты;
  • отслоение нормально расположенной плаценты (преждевременное);
  • разрыв матки;
  • кровотечение из сосудов плода.

Кровотечения на позднем сроке из-за предлежания плаценты: симптомы, причины, лечение

Данное состояние характеризуется атипичным расположением плаценты в полости матки. Предлежаение плаценты означает, что при УЗИ-диагностике врач замечает ее аномальное расположение в нижнем сегменте матки, в то время когда она должна быть на ее боковой стенке или в дне. Плацента в таком случае частично или полностью перекрывает внутренний зев. Существует 2 варианта предлежания: неполное и полное, а также низкое расположение плаценты (ниже 5 см от зева).

Важно: эта патология является причиной высокой перинатальной смертности детей, так как из-за нее часто наступают преждевременные роды. В результате дети рождаются недоношенные, с синдромом дыхательного расстройства и т.д. Также при ней повышается риск геморрагического шока и летального исхода у матери.

Это тяжелое осложнение может сформироваться в результате патологических изменений в эндометрии или нарушений нормальной имплантации плодного яйца.

В частности, выделяют такие провоцирующие факторы предлежания плаценты и связанного с ним кровотечения на позднем сроке :

  • аномалии в строении матки;
  • вторые, третьи и т.д. роды;
  • прерывание беременности;
  • недоразвитие матки;
  • многоплодная беременность;
  • перфорация матки;
  • миома матки;
  • диагностическое выскабливание;
  • кесарево сечение.

Клинически предлежание плаценты проявляется кровотечением разной обильности без боли, которое может внезапно прекратиться и также внезапно возобновится. Второй симптом – гипоксия плода – из-за нарушений в гемодинамике ребенок в утробе матери не получает необходимое количество питательных веществ и у него развивается кислородное голодание.

В зависимости от того, где расположена плацента в матке, кровотечение может начаться как во время вынашивания ребенка (полное предлежание), так и в процессе родоразрешения (неполное, низкое прикрепление). О низко расположенной плаценте свидетельствует послеродовой осмотр последа, на котором замечают небольшое расстояние между разрывом плодных оболочек и самой плацентой.

Важно:лечение данного состояния и сопровождающего его кровотечения на поздних сроках беременности должно проводиться исключительно в условиях стационара, и оно может быть оперативным или медикаментозным.

Консервативная терапия целесообразна при необильномкровотечении, нормальном АД и удовлетворительных показателях анализа крови.

Кроме строжайшего постельного режима, пациентке также назначают :

  • препараты для профилактики гипоксии плода;
  • гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма);
  • медикаменты для снятия повышенного тонуса матки;
  • средства для нормализации маточно-плацентарного кровотока;
  • витамины С, Е, К.

Родоразрешение у пациентки с кровотечением при предлежении плаценты (полном и неполном) всегда проводится оперативным путем в виде кесарева сечения. Прямое показание для него – массивная кровопотеря, незрелость родовых путей у матери.

Иногда беременную женщину с неполнымпредлежанием плаценты пускают в роды. Если у нее наблюдается нормальная родовая деятельность, присутствует раскрытие шейки матки на 3 пальца, то врач вскрывает плодный пузырь. Благодаря этому головка плода опускается в малый таз и механически прижимает область отслойки плаценты, чем останавливает кровотечение.

Полный алгоритм лечения кровотечения при предлежании плаценты смотрите на схеме:

Причины, симптомы и лечение кровотечения при разрыве матки

Кровотечение на поздних сроках беременности может развиться в результате разрыва матки. Данное осложнение формируется вследствие таких причин :

  • кесарево сечение в анамнезе (рубец на матке);
  • пузырный занос;
  • хориоэпителиома.

Очень часто разрыв матки происходит из-за свежего рубца на ней, который не успел полноценно зажить после первой беременности.

Обратите внимание : оптимальный перерыв между беременностями должен составлять 2,5 – 4 года, особенно если первый ребенок появился на свет путем кесарево сечения. Рубец на матке должен полноценно зажить до наступления следующей беременности, на что требуется не менее 2-3 лет.

При разрыве матки происходит внутреннее и наружное кровотечение. Женщина жалуется на острую боль в животе, кровянистые выделения при беременности (ярко-алого цвета). Эта симптоматика свидетельствует о том, что развивается картина геморрагического шока. Механизм разрыва матки довольно прост: она чрезмерно растягивается, ее стенки истончаются, а площадь места прикрепления плацентарной площадки увеличивается, в результате чего происходит разрыв мышечного слоя.

Состояние очень опасное, поэтому требует незамедлительных мер первой врачебной помощи.

Для остановки кровотечения и лечения патологии используется:

  • лапаротомия,
  • ушивание разрыва или полная ампутация матки,
  • восполнение объема потерянной крови.

Кровотечение при преждевременном отслоении нормально расположенной плаценты

Это состояние, при котором нормально расположенная плацента отслаивается до рождения плода во время беременности или в родах до 3 периода, когда это должно произойти в норме. Данный патологический процесс всегда сопровождается наружным, внутренним или комбинированным кровотечением. Он может стать причиной смерти и плода, и матери в результате геморрагического шока на почве кровопотери и развывшейся из-за него полиорганной недостаточности.

Причинами такого кровотечения на поздних сроках беременности могут стать:

  • быстрое излитие околоплодных вод;
  • гиповитаминоз разного типа;
  • нарушение в плацентарном кровообращении;
  • эклампсия;
  • гипотоническая и гипертоническая болезнь;
  • короткая пуповина;
  • крупный плод;
  • наружный акушерский поворот;
  • тяжелый гестоз;
  • эндомиометрит;
  • многоводие;
  • амниоцентез;
  • аномалии развития матки;
  • травма (падение);
  • тиреотоксикоз;
  • поздний разрыв плодных оболочек;
  • перенашивание беременности;

Отслойка плаценты бывает двух видов :

  • полная, когда отслаивается полностью вся плацента;
  • частичная, при которой от стенки матки отделяется только часть последа по его центру или краю, и может иметь не прогрессирующее и прогрессирующее течение.

На плацентарном уровне наблюдаются изменения в эндотелии и повышение проницаемости сосудистой стенки.

Наиболее опасная ситуация складывается при прогрессирующей отслойке, которая не дает внешнего кровотечения. Кровь, которая скапливается между плацентой и стенкой матки, образует гематому, и она быстро увеличивается. Матка растягивается, а кровь начинает проникать в ее мышечный слой и плаценту. В итоге стенки матки пропитываются кровью, из-за чего на них образуются трещины. Кровь проникает в околоматочную клетчатку и в брюшную полость. Сама матка приобретает синюшный цвет с кровоизлияниями на ее поверхности. Называется такое осложнение кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты – «матка Кувелера», по имени автора впервые ее описавшего.

Симптомы, сопровождающие кровотечение на позднем сроке беременности при этой патологии:

  • с локализацией в животе;
  • кровяные выделения;
  • повышенный тонус матки;
  • гипоксия плода в острой стадии.

Врачебная тактика и необходимое лечение зависят от площади отслойки, уровня кровопотери, состояния самой женщины и плода, срока гестации. Если данное осложнение произошло во время беременности, то прибегают к кесареву сечению в экстренном порядке, независимо от того, какой триместр и в каком состоянии находится плод.

В случае, когда во время операции диагностируется «матка Кувелера», возможно 2 варианта дальнейших действий: первое – это экстирпация матки при массивном кровотечении. Сохранение матки стало реальным после появления высоких технологий в современной медицине. При наличии в бригаде сосудистого хирурга и специальной аппаратуры для интраоперационнойреинфузииаутологичной крови удаётся сохранить матку пациентке, но при этом перевязывают внутренние подвздошные артерии.

В случае стабильного состояния женщины и плода при сроке беременности до 34 недели, отсутствия массивного кровотечения (допускается наличие по данным УЗД небольшой ретроплацентарной гематомы без прогрессирования), тяжелой анемии можно применить выжидательную тактику.

Женщина и плод должны находиться под постоянным врачебным контролем, который включает такие мероприятия как :

  • допплерометрия;
  • кардиотокография;
  • строгий постельный режим;
  • прием спазмолитиков;
  • прием дезагрегантов;
  • прием поливитаминов;
  • терапия анемии;
  • переливание свежезамороженной плазмы (по показаниям).

Кровотечение из сосудов плода

Эта патология встречается в 1 случае на 5000 беременностей. Кровотечение из сосудов пуповины может развиться при их атипичном оболочечном прикреплении. Поставить данный диагноз довольно сложно.

Надрыв сосудов пуповины или оболочек плода проявляется такими симптомами:

  • повышение частоты сердцебиения плода, которое постепенно сменятся его снижением;
  • острая гипоксия плода;
  • у женщины наблюдается кровотечение ярко-алого цвета без болевого синдрома и повышенного тонуса матки.

Эта патология имеет очень высокий риск антенатальной гибели плода. Только врач в компетенции решать стоит ли сохранять беременность и как выполнять родоразрешение.

Кровянистые выделения при беременности не связанные с самой беременностью: причины и лечение

Стоит упомянуть, что есть ряд причин, которые также могут вызывать кровотечение у будущей мамы, но при этом они не связаны с самой беременностью. Такие выделения провоцируют самые различные факторы, и чтобы их определить, важно сразу же после появления первых признаков кровотечения обратиться к врачу за помощью.

Кровотечение на поздних стадиях беременности могут вызвать :

  • эктопия шейки матки;
  • полип шейки матки;
  • рак шейки матки.

Кровотечение при эктопии и эрозии шейки матки в период беременности

Подобное сочетание не из приятных, но оно часто протекает для беременной женщины незаметно. Появится кровянистые выделения, которые врач связывает непосредственно с эрозией, могут в процессе первого периода родов. При раскрытии эрозированной шейки матки повышается в разы риск ее разрыва в родах. Но во время беременности данную патологию не прижигают как обычно, так как это усложняет течение будущих родов, а лечат консервативными методами. Такая тактика позволит избежать инфицирования раневой поверхности на шейке матки.

Кровянистые выделения при полипе шейки матки

Очень редко они провоцируют кровотечения при беременности, но все же такой факт известен. Лечение состоит из удаления полипа и назначения гемостатических препаратов.

Кровянистые выделения при раке шейки матки

Это сочетание у беременных встречается не часто, так как сама болезнь развивается после 40-летнего возраста, при наличии в анамнезе абортов, родов и беспорядочной половой жизни. При открытии кровотечения из-за рака шейки прибегают исключительно к оперативному лечению. В ходе вмешательства женщину родоразрешают и полностью удаляют матку.

Кровотечения во второй половине беременности, особенно в последние недели ее и во время родов, в большинстве случаев возникают в связи с аномалиями прикрепления и отделения детского места. Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.

К аномалиям прикрепления и отделения плаценты относятся:

1) предлежание и

2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Кровотечения при предлежипии плаценты

Предлежанием плаценты называется прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки.

Кровотечение при этой патологии может возникнуть в самом начале второй половины беременности, когда перешеек матки несколько растягивается в стороны. Чаще кровотечение наблюдается в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение бывает во время родов.

Причина возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснена. Существует несколько мнений по этому вопросу. Предлежание плаценты образуется в результате изменений в самом оплодотворенном яйце, а также в матке.Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается.

К другой группе причин относят патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), иногда наличие миомы матки способствуют неправильной имплантации оплодотворенного яйца и образованию предлежания плаценты.

Различают предлежание плаценты: полное и неполное.

Полным предлежанием плаценты (placenta praevia totalis) называется такая клиническая ситуация, при которой внутренний зев полностью закрыт плацентой и при влагалищном исследовании плодные оболочки не обнаруживаются

Неполным предлежанием плаценты называют такую ситуацию, когда за внутренним зевом шейки матки наряду с плацентарной тканью находят плодные оболочки. Степень предлежания определяют при открытии шейки матки не менее чем на 4 см

Низким прикреплением плаценты (placenta humilis, т.е. низкая плацента) называется такая клиническая ситуация, при которой нижний край плаценты располагается от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см, но не захватывает область внутреннего зева


Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение из матки. Во время растяжения нижнего сегмента и его сокращений плацента, не обладающая способностью сокращаться, отстает материнской поверхностью от плацентарной площадки. В месте нарушения связи между маткой и плацентой вскрываются пазухи межворсинчатых пространств, начинается кровотечение

характерно для кровотечений при предлежании плацентыКровяные выделения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться вследствие тромбоза сосудов, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания детского места: при полном предлежании детского места может быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если
разрыв произошел в области краевого венозного синуса плаценты. В связи с кровопотерей у беременных очень скоро развивается анемический синдром.

клиника при полном предлежании плаценты При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть сразу очень обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется или усиливается, в результате чего еще во время беременности развивается анемия.

Если во время беременности кровотечения не было, то при начале родовой деятельности с первыми же схватками начинается обильное кровотечение, так как схватки всегда вызывают отслойку детского места. Если же во время беременности было незначительное кровотечение, то с момента начала родовой деятельности кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро, особенно если во время беременности были повторяющиеся кровяные выделения.

В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все больше отслаивается, усиливается кровотечение. Так как при полном предлежании детского места плацента полностью перекрывает внутренний зев, то уменьшить или прекратить ее отслойку прижатием предлежащей части невозможно (отсутствуют условия для вскрытия плодного пузыря).

При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще начинается в самом конце беременности, в начале периода раскрытия или даже позднее, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты: чем больше он предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

При неполном предлежании детского места кровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря. При этом после отхождения вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и может прижать отслоившуюся часть плаценты к стенке матки.

Кровотечение может возобновиться в третьем периоде родов, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность понижена.

Низкое прикрепление плаценты является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. При ней кровотечение появляется в конце периода раскрытия и посиле значительно меньше, чем при других видах прикрепления детского места. Иногда низкое прикрепление детского места распознается только после осмотра выделившегося последа – разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.

Диагноз предлежания детского места обычно не представляет особых затруднений. Он основывается на следующих данных.

Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще обусловлено частичным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия - ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты в анамнезе подтверждают возможность аномалии прикрепления плаценты.

Осмотр влагалища и шейки матки при помощи гинекологических зеркал исключает другие источники кровотечения (травма, заболевания шейки матки, полипы, злокачественные опухоли и др.). Кровяные выделения из цервикального канала при закрытом наружном зеве шейки матки почти всегда связаны с предлежаниеуплаценты.

Влагалищное исследование выполняется бережно для окончательной постановки диагноза и требует соблюдения ряда правил:

1) исследование производить только в условиях стационара;

2) строго соблюдать правила асептики;

3) исследование производить только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в момент исследования может возникнуть профузное кровотечение.

В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежания плаценты.

Классификация

1. Аномалии прикрепления плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Рак шейки матки.

4. Травма половых органов.

5. Варикозное расширение вен.

6. Предлежание сосудов, краевой синус, плевистое прикрепление, пролапс плаценты и др. редкие причины.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - тяжелая акушерская патология, при которой происходит отделение плаценты (чаще ее части) ранее положенного срока (третьего периода родов), наблюдается 0,1-0,3% случаев. У многорожавших эта патология возникает чаще, чем у первородящих.

1) Причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

2) Причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

Предрасполагающие причины.

1) Изменение материнских сосудов. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при тяжелых токсикозах пторои половины беременности (нефропатия, эклампсия), при туберкулезе, сифилисе, малярии, при пороках сердца, тиреотоксикозе, гипертонческой болезни и пр.

2) Воспаление и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними:хронические воспаления матки (метроэндометрит), подслизистые узлы миомы матки, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы (недостаток витамина Е), перенашивание беременности и пр.;

3) Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению стенки и увеличению размеров плацентарной площадки (многоводие, крупный плод, многоплодная беременность).

Причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

1) Механическая травма - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и др.

2) Косвенная травма - короткая пуповина, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии;

3) Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение, коитус и др.

Патогенез. Происходит повреждение патологически измененных сосудов, приводящее к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается; если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гема­томы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты, которые распознаются при осмотре плаценты после родов.


При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее кровотечение будет значительным. Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище. Симптоматика наружного кровотечения.

Классификация.

По тяжести патологического процесса:

Компенсированная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслойка не­больших участков плаценты, до 1/3 ее площади).

Субкомпенсированная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение от 30 % до 50 % площади плаценты).

Декомпепсированная преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты (отслойка более 50% плаценты).

По динамике процесса:

Прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Непрогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Клиника.

Клиническиепроявления этого патологического процесса зависят от площади отслоения плаценты, наличия или отсутствия прогрессирования отслойки, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровотечение.

Отслоение небольших участков плацент, до 1/3 площади, клинически может никак не проявиться; и о патологии судят после рождения последа при осмотре его: на материнской поверхности имеются вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента тоньше. Возможно появление симптомов гипоксии плода (тахикардия, увеличение движений плода, появление поздних децелераций на КТГ). Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность и появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но при целом плодном пузыре рекомендуется его вскрытие, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения в интересах плода - наложение акушерских щипцов.

Отслоение от 30 % до 50 % площади плаценты проявляется классической клинической картиной:

1) Симптомы внутреннего кровотечения (см. ниже). Нарастание наружного кровотечения. Оно не может служить показателем тяжести процесса, ибо не вся кровь, вышедшая из сосудистого русла будет вытекать из половых путей.

2) нарушение гемодинамики - падение артериального давления, слабый и частый пульс, бледность кожных покровов, акроцианоз.

3) болевой синдром – боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная.

4) нарастание симптомов гипоксии плода: тахикардия переходит в брадикардию, снижение двигательной активности, появление мекония и др.

5) локальный статус: изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность безболезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50%:

1) Происходит гибель плода.

2) Нарастает тяжесть геморрагического шока (см. ниже).

3) Нарастает тяжесть синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин и через вены матки в организм женщины поступает кровь, лишенная фибриногена. Из поврежденной матки в кровяное русло попадают вещества типа тромбопластина и фибринолизина и их активаторов, препятствующие свертыванию крови.

4. Матка Кувелера. При значительной ретроплацентарной гематоме стенка, матки пропитывается кро­вью. вследствие чего матка теряет сократительную способность; при этом повреждается мышца матки. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Та­кое состояние матки называется «матка Кувелера» по имени врача, впервые описавшего его в 1912 г.

5. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно.

Диагноз

ставят на основании преимущественно клинической картины. Некоторую помощь окажет анамнез: токси­коз второй половины беременности, ГБ, непосредственно вызывающие причины.

Дифференциальный диагноз.

При наличии наружного кровотечения преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты следует дифференцировать с предлежанием плаценты.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от:

1 .Степени тяжести процесса.

2.Динамики (прогрессирующая или непрогрессирующая ПОНРП).

3.Выраженности клинических симптомов.

4.Состояния плода.

5-Наличия осложнений (шок, синдром ДВС)

6.Акушерской ситуации.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят операцию кесарева сечения, после чего решают вопрос о дальнейшей тактике. Если матка пропитана кровью, име­ет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, мало реагирует на механические и фармакологические факторы, то ее следует удалить (экстирпация матки без придатков).

При полном или почти полном открытии шейки матки и. мертвом плоде следует произвести перфорацию головки плода во избежание травмы мягких родовых путей и ускорения родоразрешения.

В периоде изгнания при наличии соответствующих условий и живого плода роды заканчивают наложени­ем акушерских щипцов, а при мертвом плоде- плодоразрушающсй операцией (краниотомией).

При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах в родах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет отслойку плаценты.

После родоразрешения через естественные родовые пути при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во всех случаях показано ручное отделение последа; если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Утеротоники (окситоцин, метилэргометрин и др.), антибиотики, антианемическая терапия.

Всегда: борьба с гиповолемией (адекватное восполнение ОЦК), с ДВС (патогенетическая терапия - см. со­ответствующую лекцию).

Профилактика.

Раннее выявление и своевременное лечение токсикоза второй половины беременности, гипертонической болезни, хронических инфекций. Роль женской консультации.

Предлежание плаценты. Определение,

Клиническая ситуация, при которой плацента целиком или своей частью (краем) перекрывает внутренний зев

Патогенез.

Отслойка микроучастков плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента и быстрого развертывания его по время родов. Ворсинки предлежащей плаценты и силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, покрываются интервиллезные пространства. В начале первого периода родового акта сглаживание шейки матки к отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.

Классификация.

1 .Центральное(тотальное, полное) предлежание.

2.Боковое.

3.Краевое.

4.Низко расположенная плацента (низкое прикрепление плаценты).

5. Шеечная плацента.

Диагностика.

В анамнезе осложненные роды и аборты. Во втором третьем триместрах беременности - кремнистые вы­деления из половых путей. Кровотечение наружное, перемежающееся, повторяющееся. При влагалищном исследо­вании шейка обычная, за внутренним зевом-ткань плаценты. Ранняя диагностика-УЗИ.

Акушерская тактика.

Если частичное предлежание, умеренное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3-4 см, вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускает­ся, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно прекращается. Усиление или возобновление кровотечения заставляет изменить план ведения родов в пользу кесарева сечения. Третий период родов следует вести активно, обязательно ручное отделение последа.

При центральном предлежании-плановое кесарево сечение. Если диагностируется истинная шеечная беременность (шейка матки вмещает все плодное яйцо) - экстир­пация матки.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

  • - предлежание плаценты;
  • - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
  • - разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты составляет 0,4-0,6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки. Симптомы - Предлежание плаценты - ПОНРП - Разрыв матки.

Сущность - Предлежание плаценты - расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полноепредлежание - полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание - неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).

Группа риска:

  • - женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.);
  • - женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело;
  • - женщины с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, с рубцами на матке - после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие.

Симптом кровотечения. При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Кровотечение сочетанное - наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.

Другие симптомы: прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.

Болевой синдром:

  • - отсутствует;
  • - всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.

Состояние плода:

  • - страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей;
  • - страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода;
  • - плод погибает.

Таблица - Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты

Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение.

Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия.

Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).

Кровотечение при неполном предлежании плаценты: независимо от срока - вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

Разрыв матки. Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь - лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.

При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояния плода, + ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.

При разрыве матки - лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора - ушивание или удаление матки.

1. Предлежание плаценты - патология, при которой плацента прикреп­ляется в нижнем сегменте матки (в области внутреннего зева, т.е. на пути рож­дения ребенка).

Различают неполное и полное (центральное) предлежание плаценты.

При полном (центральном) предлежании плацента полностью перекрыва­ет внутренний зев, при неполном - частично. При этом различают боковое предлежание (плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева) и краевое предлежание (к внутреннему зеву подходит только край плаценты). Прикреп­ление плаценты в области нижнего маточного сегмента без захвата внутреннего зева называется низким прикреплением.

Причины: патологические изменения слизистой оболочки матки дистро­фического характера, особенно у часто и многорожавших, вследствие абортов, операций, воспалительных процессов; изменений самого плодного яйца, при которых трофобласт поздно приобретает протеолитические свойства.

Симптоматика. Ведущий симптом - постоянные или рецидивирующие кровотечения, без болей, преимущественно во второй половине беременности или в родах, обычно на фоне нормального тонуса матки. Для центрального предлежания более типичны интенсивные кровотечения во время беременно­сти, для бокового - в конце беременности или в родах, при краевом предлежа­нии или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия.

Причины кровотечения - нарушение связи между детским местом и плацентарной площадкой, т.к. нижний сегмент матки во время беременности сокращается и растягивается, а плацента не обладает способностью к сокраще­нию. Кровотечение происходит из разрушенных маточных сосудов, вскрыв­шихся межворсинчатых пространств.

Тяжесть состояния женщины соответствует объему наружного кровоте­чения. Обычно при усилении родовой деятельности кровотечение усиливается.

При предлежании плаценты часто наблюдается неправильное положение или предлежание плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правиль­ному вставлению предлежащей части.

В результате повторных кровотечений, уменьшения дыхательной поверх­ности плаценты, выключения части сосудов из маточно-плацентарного крово­обращения, в результате отслойки детского места плод испытывает кислород­ное голодание - развивается внутриматочная гипоксия, задержка роста внут­риутробного плода.

Диагностика основывается на анамнестических данных, указаниях на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотече­ния во время беременности; при наружном акушерском исследовании выявля­ется высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание или по­перечное положение плода.

При внутреннем исследовании определяется тестоватость, пастозность, пульсация в сводах, при наличии проходимости цервикального канала обнаруживается плацентарная ткань, полностью или частично перекрывающая внутренний зев.



Объективный и безопасный метод диагностики - ультразвуковое иссле­дование, определяющее локализацию плаценты. Из других дополнительных методов исследования можно использовать тепловидение, многоканальную реогистерографию, радиоизотопную плацентографию.

Принципы лечения: в случае кровотечения из половых путей во время беременности - госпитализация. В стационаре - оценка общего состояния, ге­модинамики и объема потерянной крови; выявление вида предлежания плацен­ты (влагалищное исследование производится только при развернутой операци­онной); оценка состояния плода.

Лечение беременных может быть консервативным только при незначи­тельной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины, учитывается срок беременности (менее 36 недель), степень предлежания плаценты (неполное). Проводится интенсивное наблюдение, назначаются токолитики, гемотрансфузия.

Тактика родоразрешения от силы кровотечения, состояния бере­менной или роженицы, вида предлежания и акушерской ситуации.

Операция кесарева сечения показана при полном (центральном) предлежании плаценты, при неполном предлежании и кровопотере более 250 мл или наличии поперечного, косого положения или тазового предлежания плода.

При неполном предлежании плаценты, затылочном предлежании плода, кровопотере менее 250 мл, стабильной гемодинамике роженицы производится ранняя амниотомия. В случае прекращения кровотечения роды ведутся выжи­дательно, при продолжающемся кровотечении показано оперативное родоразрешение.

В последовом и раннем послеродовом периоде возможно гипо - или ато­ническое кровотечение.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время бере­менности или в I-II периодах родов.

Причины данной патологии - ЕРН-гестозы, приводящие к разрыву ка­пилляров плацентарной площадки; травмы; короткая пуповина, запоздалое вскрытие плодного пузыря; после рождения первого плода при многоплодной беременности; дегенеративные и воспалительные процессы в матке и плаценте.

Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной. Кли­нические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площадки плаценты и более.

Частичная отслойка плаценты на небольшом участке, как правило, не опасна для матери и плода и распознается только во время осмотра родившего­ся последа.

Отслойка значительной части плаценты приводит к образованию ретроплацентарной гематомы между стенкой матки и отделившейся частью плаценты, гематома постепенно увеличивается и способствует дальнейшей отслойке. Зна­чительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Для матери - геморрагический шок, коагулопопатические кро­вотечения. Для плода - внутриутробная гипоксия, тяжесть которой пропорциональна протяженности отслойки. При вовлечении в процесс более 50% по­верхности плаценты плод обычно погибает.

Симптоматика: остро возникающие сильные боли с первоначальной ло­кализацией в области расположения плаценты с постепенным распространени­ем на все отделы. При истечении крови наружу болевой синдром выражен меньше.

При осмотре матка напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Кровотечение из влагалища различной интен­сивности, при этом тяжесть состояния женщины не соответствует объему на­ружного кровотечения. Косвенные признаки нарастающего геморрагического шока - бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение артери­ального давления.

Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает.

Как осложнение (при длительном периоде времени до родоразрешения) могут развиться симптомы коагулопатии и тромбоцитопении.

Диагностика в типичных случаях основана на совокупности перечислен­ных признаков. Трудности возникают при отсутствии наружного кровотечения, общем тяжелом состоянии женщины, которое обусловлено не только отслойкой плаценты, но развивающейся анурией, комой и другими осложнениями. Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты достоверно диагностируется с помощью УЗИ. Дифференци­альная диагностика проводится с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом сдавления нижней полой вены.

Акушерская тактика - немедленная госпитализация; в стационаре - оп­ределение гемоглобина и гематокрита, контроль артериального давления и пульса, четкое определение объема кровопотери, оценка состояния плода.

Родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям со стороны женщины в течение часа. Выжидательная тактика оправдана при час­тичной непрогрессирующей отслойке плаценты, удовлетворительном состоя­нии матери и плода. В подобных случаях в первом периоде родов производится ранняя амниотония для прекращения прогрессирования отслойки; в случае воз­никновения осложнения в конце I или во П периоде родов, при наличии усло­вий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показана одна из родоразрешающих операций - акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец; при наличии мертвого плода - плодоразрушающая операция. При отсутствии условий для быстрого родораз­решения через естественные родовые пути показано немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения, что осуществляется по витальным по­казаниям со стороны матери, поэтому состояние и жизнеспособность плода в таких случаях во внимание не принимаются. Во время операции (как и при родоразрешении через естественные родовые пути) производится ручное отделе­ние и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения, кон­троль за состоянием свертывающей системы крови.

Продолжающееся клиническое течение, признаки ДВС-синдрома, наличие матки Кювелера – показания для экстирпации матки с последующей корригирующей терапией коагулопатии.

Вопросы для самоконтроля:

1. Этиология и патогенез гестозов.

2. Что такое чистые и сочетанные гестозы беременных?

3. Степень тяжести рвоты беременных.

4. Клиника и диагностика ранних гестозов.

5. Классификация поздних гестозов беременных.

6. Клинические признаки позднего гестоза.

7. Принципы медикаментозной терапии поздних гестозов беременных.

8. Методы родоразрешения при поздних гестозах беременных.

9. Внематочная беременность. Клиника. Диагностика. Лечение.

10. Самопроизвольный аборт. Клиника. Диагностика. Лечение.

11. Предлежание плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение.

12. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение.