Светлые и темные пятна на зубах — один из признаков кариеса эмали. Это поверхностное кариозное поражение, не затрагивающее внутренние ткани - дентин и пульпу. Боли пока нет, но улыбка уже испорчена.
Дальше образуется кариозная полость, зуб начинает реагировать на холодное и горячее, кислое и сладкое. Хороший повод поспешить к стоматологу - это возможность устранить кариес в стадии пятна без сверления и пломбирования.
Причины
Среди версий происхождения кариеса общепризнанной считается теория Миллера, представленная в 1898 году. Миллер еще тогда заявил, что болезнь вызывают кариесогенные микроорганизмы, живующие в микрофлоре ротовой полости каждого человека – Streptococcus mutans и Lactobacillus. Вредить они начинают только при определенных условиях. Потребляя остатки углеводной пищи, бактерии продуцируют органические кислоты.
При длительном контакте кислот с поверхностью зуба происходит деминерализация – потеря микроэлементов, обеспечивающих прочность коронковой части. Кислоты разрушают кристаллы апатитов – соединений фосфора с кальцием, углеродом, хлором и фтором.
Вместе с четырьмя десятками других микроэлементов апатиты составляют 99% эмали. Без них она становится пористой, уязвимой, хрупкой, утрачивает свой блеск и постепенно разрушается. Происходит это так быстро, что она не успевает восполнить минеральные потери из пищи, поступающей в человеческий организм.
Две самые главные причины кариеса эмали
- употребление чрезмерного количества углеводной пищи – в частности сладкого и мучного;
- неполноценная гигиена ротовой полости: если не чистить зубы каждый раз после еды, остатки углеводов станут пищей микробов.
Косвенный фактор, приводящий к появлению кариеса эмали – буферная емкость и объем выделяемой слюны. Буферной емкостью называют способность слюны нейтрализовать кислоты и щелочи, повышая тем самым уровень pH и создавая неблагоприятные условия для бактерий. Если слюны недостаточно, то и буферной емкости не хватит для того, чтобы справиться с этой задачей.
Подробнее о теориях возникновения кариеса.
Классификация и клиническая картина
С учетом стадии развития есть 2 вида кариеса эмали:
- В стадии пятна – целостность коронковой части не нарушена, полости нет;
- – поражение распространилось в толще эмали, но полость не доходит до дентина.
Самый ранний признак – матовые белые пятна на эмали. Вначале они видны только на высушенной поверхности зуба. Такие дефекты одиночные, располагаются в пришеечной зоне (у десневой кромки), на жевательных поверхностях – фиссурах или между коронками.
Со временем поверхность пятен становится шероховатой, они меняют цвет – с белого до желтоватого, светло-коричневого.
При поверхностном кариесе в эмали образуется полость глубиной не более 3 мм. Сама толщина эмали колеблется в пределах 2,8-3,0 мм. С появлением «дырки» возникает патологическая реакция на химические, термические и механические раздражители. Становится неприятно от контакта зуба с кислым и сладким, горячим и холодным. Неприятные ощущения часто перерастают в болевые. Такие же реакции появляется при надавливании и накусывании на зуб.
Обследование и диагностика
Для выявления проблемы применяют методы экстраорального и интраорального осмотра ротовой полости – внеротового и внутриротового. Диагностика безболезненная, но могут быть неприятные ощущения при контакте зубов с зондом.
Матовые меловидные и коричневые пятна, за поверхность которых зонд «не цепляется» – признак неактивной формы кариеса в стадии пятна. Размягченные участки светло-коричневого цвета, в которых «застревает» зонд, свидетельствуют о патологическом процессе.
Для определения масштабов поражения применяют метод витального окрашивания – пробу Боровского-Аксамит. Зубы со здоровой поверхностью невосприимчивы к красителям, а в истонченную, пористую эмаль легко проникают пигменты – нитрат серебра, метиленовый синий и красный, нингидрин.
Чаще всего используют метиленовый синий (синьку). Смоченный в ней тампон наносят на высушенную и тщательно очищенную от налета поверхность зубов на 3 минуты. Поврежденные участки окрашиваются. Через 20-40 минут краска вымывается.
Лазерная диагностика
С помощью установки DiangoDENT также можно диагностировать кариес эмали. Деминерализованные ткани отражают лазерные волны длиной от 680 нм и более. Когда это происходит, прибор оповещает об этом сигналом.
Диагностика ультрафиолетом
Пораженные участки в ультрафиолетовых лучах становятся темными, они контрастируют со здоровыми тканями, подсвечивабщимися голубым цветом. Для проведения исследования используется аппарат Pluraflex.
Дифференциальная диагностика
При диагностике кариеса в стадии пятна необходимо исключить некариозные поражения со схожими проявлениями – гипоплазию и флюороз ранней стадии, а также возрастную пигментацию.
При гипоплазии пятна появляются на внешней стороне резцов и клыков ближе к режущему краю коронки. Они остаются такими же блестящими, как здоровая эмаль. Флюорозных пятен много, они располагаются хаотично и не пигментируются от контакта с метиленовым синим. Возрастная пигментация (органическая пленка на зубах) легко удаляется инструментами для снятия мягкого налета.
Поверхностное кариозное поражение важно дифференцировать от эрозии твердых тканей зубов и клиновидного дефекта . В обоих случаях на коронках присутствуют дефекты четко очерченных форм. Их стенки плотные, зонд за них не цепляется.
В разных регионах у 15-40% всего детского населения выявляется эта проблема, чаще в возрасте 9-11 лет. Дефекты локализуются как в пришеечной области, так и на фиссурах. Поскольку эмаль у детей минерализировалась еще не до конца, она имеет меньшую толщину и плотность, чем у взрослых. Детский кариес прогрессирует быстрее и медлить с лечением опасно.
Методы лечения
Если в первые 2-3 года после прорезывания зубов их эмаль имеет свойство самовосстанавливаться, то созревшая, полностью минерализированная, уже не регенерирует.
Вернуть ей прочность поможет следующее лечение.
Стадия пятна
Единственная обратимая форма, при которой можно обойтись без сверления и пломбирования. Показана реминерализующая терапия, направленная на восстановление структуры эмали. Лучшие результаты дает авторский метод профессора Кнаппвоста – глубокое фторирование . Процедура безболезненная, рассчитана на 10 сеансов длиной в среднем 30-40 минут, проходит поэтапно:
- Чистка зубов. Ультразвуковая, если есть зубной камень. Щеткой и пастой, если камня нет.
- Высушивание поверхности коронок.
- Непосредственно фторирование. С помощью кисточки или каппы зубы обрабатывают эмаль-герметизирующим ликвидом Tiefenfluorid фирмы Humanchemie.
В состав герметизирующего ликвида входят высокоактивные гидроокись кальция и фтор. От воздействия ликвида поры поврежденной эмали заполняются кристаллами – соединениями фтора с кальцием, медью и магнием, а также гелем силикатной кислоты. Кристаллы остаются в порах от полугода до двух лет. На протяжении этого времени они продуцируют ионизированный фтор, укрепляющий зубную поверхность и повышающий ее устойчивость к кислотам.
Поверхностные дефекты
Размягченные от повреждения ткани удаляются бормашиной. Полость пломбируется, как и при лечении других форм кариеса. Как правило, для этого используются фотополимерные пломбировочные материалы , которые легко подбираются по цвету и цепко держатся даже в мелких высверленных отверстиях.
Альтернатива традиционному сверлению - инфильтрационная методика. Поврежденный участок обрабатывается немецким полимерным препаратом Icon . Он «запечатывает» пораженные поры, тем самым делает невозможным дальнейшее прогрессирование кариеса. Icon возвращает поверхности зубов плотность и блеск, характерные для здоровой улыбки.
Микроскопические кариозные дефекты поддаются лечению биологическим методом под действием озона. Озон убивает 99,99% кариесогенных бактерий.
Профилактика
- чистить зубы щеткой и пастой после каждого приема пищи; использовать пасты, содержащие фтор – Lacalut Fluor, Splat «Арктикум», Biorepair Total Protection Plus, President Classic, Silca Herbal Complete;
- чередовать фтористые пасты кальциевыми – «Новый жемчуг» с кальцием»,President Unique, Splat «Биокальций», Splat «Максимум», R.O.C.S.;
- применять флосс для очистки межзубных промежутков – именно там обычно скапливаются остатки еды;
- не злоупотреблять сладостями;
- включить в рацион пищу, богатую кальцием, фтором, витамином D – кисломолочные продукты, жирную рыбу, бобовые и др.
Хороший профилактический эффект также оказывает герметизация фиссур – заполнение бороздок на жевательной поверхности коронок жидкими герметиками, защищающими от бактерий.
С более подробной информацией о запечатывании фиссур вы можете ознакомиться на нашем сайте.
Повреждения поверхности зуба могут быть очень разными. Это и кислотный некроз, и гипоплазия, и клиновидные дефекты. Но наиболее частыми являются кариозные поражения. Если стадия пятна осталась незамеченной, то разрушение зуба продолжается - развивается поверхностный кариес.
Поверхностный кариес появляется на месте белого или тёмного пятна, дефект находится в пределах эмали зуба.
Причины
Эмаль зуба состоит из белкового матрикса, окружённого твёрдой минеральной структурой из гидроксиаппатита.
Минеральная часть выдерживает большие нагрузки - механические, температурные, химические. Но при длительном воздействии кислот, выделяемых микроорганизмами в процессе жизнедеятельности, постепенно разрушается.
Повышенная вязкость слюны, а также низкое содержание в ней кальция может значительно ускорить развитие кариозного дефекта.
Этому же способствует несбалансированное питание, обеднённое растительной клетчаткой и с преобладанием вязкой пищи, богатой углеводами.
Видео: причины кариеса
Механизм развития
Поверхностный кариес возникает не на пустом месте, а только там, где уже образовался участок деминерализованной эмали зуба, где есть кариес в стадии пятна. Следовательно, твёрдые ткани обладают пониженной устойчивостью к дальнейшему разрушению, а также повышенной проницаемостью и чувствительностью.
Образовавшийся дефект способствует накоплению зубного налёта, менее подверженному самоочищению при приёме пищи и недоступному во время гигиенической чистки зубов.
Зубной налёт быстро пропитывается солями, минерализуется, трансформируясь в зубную бляшку, под которой микроорганизмы более активно вырабатывают разрушающую зуб кислоту. Зубная бляшка препятствует нейтрализации этой кислоты в щелочной среде полости рта и процесс разрушения быстро прогрессирует.
Фото: Кариесогенные микроорганизмы под микроскопом
Симптомы
Симптомы зависят от сопротивляемости твёрдых тканей зуба, а, следовательно, и от скорости процесса разрушения.
Если уровень гигиены и минерализация эмали высоки, то прогрессирование кариеса будет замедленным. Тогда симптоматика может полностью отсутствовать. При осмотре врач может обнаружить поверхностные нарушения эмали и ничего более.
В случае низкой кариесустойчивости, при выраженной нехватке кальция или фтора разрушение зуба может начинаться остро, стремительно.
Слабый уровень гигиены или проблематичный уход за полостью рта (шинирование челюстей при переломах, невозможность открывания рта при воспалительных заболеваниях полости рта; общее тяжёлое состояние человека, при котором он не способен к полноценному уходу за зубами и пр.) могут сделать поверхностный кариес множественным, быстро переходящим в средний.
Фото: При шинировании челюсти невозможно полноценно соблюдать гигиенические процедуры
Тогда реакция на внешние раздражители (горячее, холодное, кислое, сладкое) будет весьма ощутимой, хотя и кратковременной. При локализации кариозного дефекта в пришеечной области возникают неприятные ощущения при механическом раздражении, например, зубной щёткой.
Диагностика
Обнаружение на легкодоступных для осмотра поверхностях зуба затруднений не вызывает.
Фото: Поверхностный пришеечный кариес
Однако либо по причине отсутствия симптоматики, либо из-за невнимательного отношения человека к своему здоровью нередко данный вид кариеса остаётся незамеченным и быстро переходит в средний. Чаще всего такие дефекты обнаруживаются при плановых осмотрах или во время лечения иной патологии полости рта.
Диагностика может быть невозможной при расположении очага на недоступных для осмотра частях поверхности зуба. Прежде всего, это контактные поверхности. Кроме того, даже на жевательной поверхности он может остаться незамеченным, например в глубоких колбовидных фиссурах и у полуретинированных третьих моляров.
Кариес может прятаться под краем десны, под твёрдыми зубными отложениями и под некачественными коронками. Применение дополнительных диагностических методов не всегда продуктивно.
При компенсированном течении проба на горячую и холодную воду может быть отрицательной. Рентгенограмма иногда не выявляет незначительные поверхностные нарушения, особенно при наложении на снимке контуров двух соседних зубов.
Большую помощь в диагностике могут оказать кариес-маркеры - красители, избирательно окрашивающие кариозные дефекты. Такие красители совершенно безвредны для организма, их действие кратковременно, но очень наглядно.
Существенную помощь в обнаружении оказывает тот факт, что одинаковые участки симметрично расположенных зубов закладываются и вызревают одновременно. Они одинаково подвержены поражению кариесом.
Следовательно, при обнаружении кариеса на одном зубе следует более внимательно рассмотреть такую же зону на противоположном зубе этой челюсти.
Дифференциальная диагностика уже обнаруженной патологии не сложна.
- От гипоплазии и флюороза поверхностный кариес отличает локальность поражения без изменения цвета и формы остальной части зуба.
- Клиновидные дефекты помимо специфики локализации (придесневая зона) имеют твёрдую и гладкую поверхность, нехарактерную для кариеса.
Однако следует помнить, что кариес может являться осложнением всех вышеперечисленных заболеваний зубов, развиваясь на ослабленной ими поверхности эмали.
Лечение
Без пломбирования
В случае возникновения незначительного дефекта на участке зуба с большой толщиной эмали лечение может проводиться и без последующего пломбирования.
В этом случае шероховатый участок зуба сошлифовывается и тщательно полируется, тем самым ликвидируется возможность повторного легкого образования зубной бляшки в зоне дефекта.
Затем следует восстановить внутреннюю структуру эмали. Для этого производят локальное фторирование либо раствором фторида натрия, либо с использованием более современных мазей или светоотверждаемых лаков, таких, как Фторлак, Дифлюэна, Бифлюорид-12 и пр.
Лечение кариеса эмали с пломбированием
Лечение кариеса эмали с пломбированием обычно не требует обезболивания, но в зоне эмалево-дентинной границы может быть ощутимо чувствительным. Препарирование на доступных поверхностях не вызывает затруднений.
Фото: Лечение зуба с препарированием кариозной полости
Дефект пломбируется композитным материалом, выбранном с учётом жевательной нагрузки и эстетических требований.
Препарирование же в труднодоступных зонах нередко вынуждает врача сначала организовать доступ к кариозному дефекту, убирая некоторое количество совершенно здоровых тканей. Такой подход является мерой вынужденной, не допускающей дальнейших, ещё более серьёзных разрушений зуба.
Пломбирование любых кариозных дефектов целесообразно завершать полировкой пломбы и покрытием реставрации фторсодержащим лаком. Эти действия значительно снижают риск возникновения рецидивного или повторного кариеса на границе зуб-пломба.
Профилактика
Основа профилактики поверхностного кариеса - своевременное лечение заболевания на стадии пятна и общая, комплексная профилактика кариеса.
Прежде всего, это обучение основам правильной гигиены полости рта. На втором месте по значимости - реминерализующая терапия.
При немногочисленных дефектах показано аппликационное применение фторсодержащих препаратов. При значительном снижении кариесустойчивости этой меры может быть недостаточно.
Тогда профилактика проводится в два этапа:
- Насыщение зубов кальцием . Это и приём кальцийсодержащих препаратов внутрь (в сочетании с витаминами С и D), и назначение электрофореза с глюконатом кальция (10 сеансов).
- Связывание полученного зубами кальция фтором. Помимо аппликаций очень эффективен электрофорез раствора фторида натрия.
Отличным способом профилактики фиссурного кариеса является методика запечатывания фиссур. Поскольку на момент прорезывания зуба его минерализация ещё не завершена, складки на жевательной поверхности наиболее подвержены разрушению.
Сразу после появления зуба фиссуры заполняют стеклоиономерным цементом или специальным фторсодержащим композитом. Это оградит зуб от немедленного разрушения и значительно снизит риск поражения в дальнейшем.
Видео: профилактика кариеса
Прогноз
При успешном лечении прогноз самый благоприятный - современные пломбировочные материалы позволяют восстанавливать зубы надёжно и надолго.
При отсутствии своевременного лечения быстро развивается глубокий кариес, который в свою очередь может привести к возникновению пульпита.
В стоматологии существует несколько классификаций кариеса в зависимости от пораженного участка, степени активности заболевания и глубины поражения. Общепринятой и наиболее популярной считается классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Согласно ей заболевание делится на:
- кариес эмали - поверхностный кариес зубной ткани;
- кариес дентина - поражение ткани зуба под эмалью;
- кариес цемента - прикорневое поражение, возникшее после оголения зубного корня.
Если приостановить кариес на эмали зуба можно неинвазивными или малоинвазивными методами, то вылечить более поздние стадии без операционного вмешательства уже не получится.
Клиника и диагностика кариеса эмали
Сложность диагностики начального кариеса эмали в стадии пятна заключается в том, что пациент не испытывает никакого дискомфорта - зуб нормально реагирует на смену температур, сладкую, кислую и соленую пищу и только в редких случаях, например, если кариес эмали развивается в области чувствительной шейки зуба, возможны слабовыраженные неприятные ощущения. Визуально кариес эмали может проявляться как белое пятно или небольшая полость. Зубная поверхность на пораженном участке может стать слегка шероховатой.
Один из самых коварных клинических случаев кариеса эмали - это поражения в межзубных промежутках. Поскольку эта область скрыта от глаз, выявить патологию часто удается только на более поздней стадии.
Усложняет диагностику кариеса эмали то, что не всегда нарушение эмали зуба - это кариес. Схожие симптомы имеют флюороз, эрозия, стирание эмали и гипоплазия. К примеру, и флюороз, и гипоплазия сопровождаются белыми пятнами или шероховатостями на эмали.
Виды диагностики
- Визуальный осмотр в клинике с применением высушивания - это позволяет обнаружить шероховатую поверхность на гладкой эмали.
- Диагностика кариеса на эмали зуба с использованием красителей: быстрый и простой способ выявить, развивается ли у пациента кариес - или это всего лишь пигментация. Дело в том, что при начальном кариесе в эмали происходит размягчение тканей, и если поражение имеет кариозный характер, краситель легко проникнет в пораженную ткань и окрасит ее. При флюорозе или гипоплазии окрашивания не произойдет.
- Люминесцентная диагностика: воздействие на зубы специальными ультрафиолетовыми лампами, в процессе которого здоровая ткань начинает светиться голубоватым или зеленоватым светом, а на пораженной кариозными бактериями области подобный эффект отсутствует. Метод довольно точный, но дорогостоящий.
Лечение кариеса эмали
Лечение кариеса эмали может проводиться несколькими методиками: как с использованием препарирования, так и без него. Общий перечень мероприятий при лечении кариеса эмали:
- гигиена полости рта с использованием фторсодержащей пасты
- реминерализация
- герметизация
- прием специальных препаратов для укрепления зубов
- препарирование и пломбирование зуба.
Последний пункт применяется, когда на эмали образовалась выраженная шероховатость или небольшая полость: в этой ситуации по-другому уже не обойтись.
Инвазивные методы лечения кариеса зубной эмали
- Обычное пломбирование: при этом препарирование проходит довольно быстро и без обезболивания, получившуюся полость обрабатывают и заполняют композитным материалом.
- Пломбирование труднодоступных мест: проводится, если получить доступ к пораженной ткани иным способом невозможно (например, между зубами). Для этого небольшую часть здоровой ткани приходится удалить, только после этого специалист сможет приступить непосредственно к удалению кариозного очага и запломбировать полученную полость.
В ряде случаев специалист может предложить загерметизировать фиссуры - естественные бороздки на зубах, чтобы предотвратить скопление остатков пищи и снизить вероятность развития кариозных бактерий. Это достаточно эффективный способ профилактики заболевания.
Эффективность неинвазивных методов лечения
Если ущерб, нанесенный зубу, несущественный, а эмаль достаточно плотная, лечение кариеса эмали в стадии белого пятна можно провести без препарирования и пломбирования. В этом случае пораженную область шлифуют и полируют, что позволяет избежать повторного развития заболевания. После этого зуб локально фторируют, и начинается процесс восстановления эмали изнутри. Такой метод лечения называется реминерализацией. Фторирование можно провести и в домашних условиях - с использованием специальных препаратов - но только после консультации с врачом.
Также к современным методикам неинвазивного лечения кариеса эмали относятся: химико-механическая обработка (инфильтрация), воздушно-абразивная обработка и лечение озоном. Все эти способы позволяют обойтись без бормашины и провести лечение практически без дискомфорта для пациента. При этом по максимуму удается сохранить здоровые ткани зуба - микротвердость эмали при кариесе эмали нарушается, а все перечисленные способы позволяют воздействовать только на размягченную ткань, не затронув здоровые части зуба.
Независимо от выбранной методики, чтобы лечение кариеса зубной эмали было эффективным и заболевание не возобновилось, важно участие самого пациента. Только добросовестный подход к гигиене поможет сохранить здоровье полости рта.
Профилактика
Поскольку кариес зубной эмали развивается в результате скопления на зубах налета и камня, снизить риск развития болезни можно только благодаря правильному уходу за полостью рта и регулярному посещению стоматолога для проведения профессиональной чистки и диагностики. Вот несколько способов в разы снизить вероятность образования кариеса:
тщательная ежедневная гигиена полости рта с использованием щетки, флосса и фторсодержащей пасты;
применение ополаскивателя после каждого приема пищи;
сокращение количества перекусов, снижение количества сладостей в рационе;
посещение стоматолога для проведения диагностики кариеса эмали, профессиональной гигиены и, если необходимо, фторирования эмали.
www.spbgmu.ru
НАЧАЛЬНЫЙ КАРИЕС (КАРИЕС В СТАДИИ ПЯТНА)
Возникновение кариесогенной ситуации в полости рта предопределяется рядом взаимозависимых факторов, условно разделяемых на эндогенные и экзогенные.
К первым относятся: изменчивость резистентности эмали, обусловленная химическим составом гидроксиапатита (ГА), величиной его Са/Р коэффициента (от 1,3 до 2,0); морфологические особенности структуры эмали (расположение и количество ламелл, веретен и кустиков органического вещества, форма и глубина фиссур и ямок); выраженность контактных пунктов; аномалии положения зубов. Данные факторы обусловлены конституцией, наследственностью и перенесенными заболеваниями, особенно в период формирования зубов.
К факторам полости рта, определяемым как местные, относятся слюна, микрофлора и пищевые остатки. Минеральный состав (концентрация кальция, неорганического фосфора, фтора, молибдена, ванадия, селена) слюны, а также ее количество, буферная емкость и антимикробные свойства, в значительной степени зависят от общего состояния организма. На эти же показатели влияет характер питания и уровень гигиены.
При кариесрезистентной ситуации обеспечивается равновесие состава эмали и окружающей ее биологической жидкости - слюны благодаря равнодействию двух процессов: растворению ГЛ эмали и его образованию.
Зубной налет (зубная бляшка) - фиксированное на пелликуле скопление преимущественно кислотообразующих бактерий (streptococci mutans, mitis, sanguis, лактобактерий) и продуктов их жизнедеятельности в ретенционных участках поверхности зуба. В процессе своей жизнедеятельности ллроорганизмы синтезируют из легко ферментируемых углеводов внутри - и внеклеточные полисахариды (декстраны, гликаны, леваны), поддерживающие объем матрикса зубного налета и постоянно обеспечивающие их питательным субстратом. Ферментативная деятельность бактерий зубной бляшки (анаэробный гликолиз) приводит к образованию органических кислот (молочной, пировиноградной, уксусной и др.), вызывая локальное уменьшение рН под бляшкой до 5,0 - 4,5. Присутствие зубного налета препятствует буферной активности слюны, и начинается деминерализация эмали. Растворение ГА происходит, прежде всего, в наименее устойчивых участках поверхности эмали: в линиях Ретциуса и межпризменных зонах. За кислотами в подповерхностную зону эмали проникают микроорганизмы и процесс деминерализации продолжается.
Патологическая анатомия начального кариеса
Очаг поражения в эмали при белом пятне имеет в сечении треугольную форму, при пигментированном - трапециевидную. Широкое основание очага поражения расположено на поверхности эмали, а вершина треугольника или узкое основание трапеции обращено к дентиноэмалевому соединению (ДЭС). В очаге различают четыре зоны (в направлении от поверхности эмали к дентиноэмалевому соединению).
1. Поверхностная, толщиной до 20 микрон, сохранившая структуру эмали, но пелликула набухает и растворяется. Данная зона содержит кальция, фосфора, фтора, стронция даже несколько больше, чем участки интактной эмали. Объем микропространств соответствует интактной эмали (1-2%), но полосы Ретциуса несколько шире, что обеспечивает его повышенную
проницаемость.
2. Подповерхностная зона ("тело" поражения) - это зона выраженной деминерализации. Содержание минеральных компонентов может снижаться до 20%, микротвердость резко снижена, объем микропространств увеличен до 20 - 25%, значительно повышена проницаемость.
3. Зона гипоминерализации, определяющаяся под предыдущей. Изменения в структуре призм выражены в меньшей степени, микропространства занимают 2 - 4% объема, микротвердость несколько ниже нормы.
4. Зона гиперминерализации - прозрачная. Охватывает предыдущую со стороны дентиноэмалевого соединения.
Она хорошо выражена при хроническом течении кариеса. Микротвердость и объем микропространств соотвествуют первой зоне (0,5 - 1,0%), а в областях, соответствующих линиям Ретциуса, наблюдают нормальный уровень минерализации.
По данным электронной микроскопии деструктивный процесс начинается вдоль эмалевых призм: нарушаются микроскопические связи, появляются щели, изменяется ориентация и форма кристаллов ГА, часть их разрушается. В зоне деминерализации образуются лакуны, наполненные поступающим из слюны органическим веществом, либо аморфными минеральными солями. В зоне реминерализации лакуны заполнены гранулами фосфата кальция, их присутствие отмечается и в эмалевых призмах. Нарушение структуры органической стромы на ранних стадиях кариеса (белое пятно) не обнаружено, но в зоне деминерализации нарушается связь белковой матрицы с минеральными компонентами. На основе химического и рентгеноструктурного анализа установлено, что деминерализация, в зависимости от цвета пятна, прогрессирует в последовательности: белое, светло - коричневое, коричневое и черное пятно.
Клинические проявления
Жалобы на локальные изменения цвета зуба, возможно появление чувства оскомины. Белое пятно, характерное для острого течения кариеса, это - прогрессирующая деминерализация эмали. Пигментированное пятно интермиттирующая или приостановившаяся деминерализация, наблюдающаяся при хроническом течении. Светло-коричневое пятно можно расценивать как остановившийся кариес, когда процессы реминерализации превалируют над процессами деминерализации, что обычно происходит в результате изменений местных условий (удаление соседнего кариозного зуба). Такие кариозные пятна часто встречаются на апроксимальных поверхностях зубов. Однако нет гарантии, что при изменении условий, обеспечивающих равновесие процессов де- и реминерализации, процесс не начнет прогрессировать. Коричневое пятно (темно-коричневое, черное), особенно большого размера, - наименее благоприятная разновидность начального кариеса. Очаг поражения в сечении имеет форму трапеции с широким основанием, обращенным к поверхности эмали. Поражение распространяется обычно на всю глубину эмали, захватывая и дентин. Пигментация тканей зуба может быть следствием непосредственного окрашивания пищевыми пигментами и (или) результатом ферментативной деятельности микрофлоры, превращающей фенилаланин и тирозин в меланиноподобные вещества.
Локализация кариеса обусловливается как различной резистентностью эмали к деминерализации, так и местными факторами, способствующими образованию зубного налета. Изучение прижизненной растворимости эмали позволило установить некоторые закономерности. Для зубов верхней челюсти растворимость оказалась в целом выше, чем для зубов нижней челюсти. Причем, на верхней челюсти она наиболее высока у премоляров, боковых резцов и первых моляров; вестибулярные поверхности у моляров менее растворимы, чем у премоляров и зубов фронтальной группы. У зубов нижней челюсти вестибулярные поверхности более растворимы по сравнению с оральными. Наиболее устойчива к растворению эмаль нижних клыков и резцов. Кроме того, следует помнить, что каждый анатомический вид зуба имеет свою микроархитектонику растворимости отдельных участков и даже точек. Общим для всех зубов является то, что наиболее растворима пришеечная зона эмали, контактные, особенно дистальные поверхности, а наименее растворимы поверхности, расположенные выше экватора зуба.
Диагностика начального кариеса
Нa доступных осмотру поверхностях зубов диагностика осуществляется, в основном, методом витального окрашивания 1-2% раствором метиленового синего и последующего сравнения окрашенного участка с эталоном шкалы синего цвета (обычно 10 оттенков). О степени поражения судят по интенсивности окрашивания пораженного участка. На контактных поверхностях начальный кариес можно диагностировать с помощью трансиллюминации (метод при котором появляется тень в области пятна при прохождении через зуб пучка света).
В УФ-излучении в области пятна наблюдается гашение люминесценции (здоровая ткань ткань зуба люминесцирует).
Наиболее точно оценить потери минеральных компонентов позволяют метод определения омического сопротивления эмали и метод светорассеяния. Однако два последних метода используются, в основном, в научных исследованиях, так как требуют специального оснащения. Все методы диагностики начального кариеса следует проводить после того как поверхность эмали будет тщательно очищена и высушена струей воздуха.
Диф.диагностика проводится с начальными формами гипоплазии и флюороза. Учитываются следующие данные: время возникновения поражений, их динамика, локализация, число и цвет, результаты зондирования, размер и форма, размягчение, способность поглощать краситель, гигиенический статус, условия жизни.
Лечение начального кариеса
Лечение начального кариеса в стадии белого пятна направлено на повышение резистентности твердых тканей зуба, осуществляемой путем применения реминерализующих препаратов. Как показали экспериментальные и клинические наблюдения, кариозные пятна, проявляющиеся деминерализацией эмали, могут исчезать за счет поступления минеральных компонентов из ротовой жидкости. Указанный процесс называется реминерализацией эмали. Поскольку основными компонентами структуры гидроксиапатитов эмали являются ионы кальция, фосфора и фтора, в качестве основы реминерализующих средств целесообразно применять именно эти ионы для воссоздания и укрепления кристаллической решетки эмали. Концентрация ионов в реминерализующих растворах не должна превышать 3-5%. А поскольку ионы проникают в эмаль в результате медленно текущего процесса диффузии, для реминерализации необходимо значительное время, что обычно требует многочисленных процедур. Принцип реминерализующей терапии состоит в возмещении минеральных элементов, утерянных эмалью в период предшествующей частичной кариозной деминерализации. Основным условием для проведения такого лечения является сохранение органического (белкового) матрикса эмали. Известно, что фтор при непосредственном воздействии на эмаль зуба способствует восстановлению ее структуры. Не только в период развития эмали, но и в период прорезывания зуба в поверхностных слоях эмали образуется устойчивый к действию агрессивных факторов полости рта фторапатит. Кальций способствует ускорению осаждения в эмали фтора в виде фторапатита, характеризующегося весьма высокой стабильностью. Механизм реминерализующей терапии состоит в следующем: ионы кальция, фосфора, фтора, вводимые аппликационно или с помощью электрофореза (что наиболее эффективно), вследствие повышенной проницаемости эмали в очаге деминерализации диффундируют в эмаль и сорбируются в органическом матриксе, образуя аморфное кристаллическое вещество, или замещают свободные места в не разрушившихся кристаллах апатитов эмали. Проникновение извне в различные слои эмали минеральных ионов и оседание в ее поверхностном слое постепенно ведут к нормализации проницаемости в результате новообразования кристаллов гидроксиапатита.
В настоящее время в нашей стране и за рубежом предложен ряд реминерализующих растворов, основными компонентами которых являются кальций и фосфор. Наиболее доступный из них - 10% раствор кальция глюконата, который успешно применяется для лечения очаговой деминерализации. Методика лечения. С поверхности зуба тщательно удаляют зубной налет механическим способом, обрабатывают 2 - 3% раствором перекиси водорода, изолируют от слюны ватными тампонами и высушивают струей воздуха или ватным тампоном. Затем на участок деминерализации эмали на 15 - 20 мин накладывают тампон, смоченный 10% раствором кальция глюконата. Желательно каждые 4 - 5 мин менять тампон или пипеткой добавлять новую порцию кальция глюконата. В третье посещение после аппликации реминерализующего раствора поверхность зуба высушивают и тут же на 2 - 3 мин накладывают тампон, смоченный 2 - 4% раствором натрия фторида. Вместо натрия фторида можно поверхность зуба покрыть фторлаком. После процедуры не рекомендуется принимать пищу в течение 2 ч. Курс реминерализующей терапии состоит из 15 - 20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. Более сложным является специальный реминерализующий препарат ремодент, который имеет следующий примерный состав (%): кальция 4,35; фосфора 1,36; магния 0,15; калия 0,2; натрия 16; хлора 30; органических веществ 44. Марганец, железо, цинк, медь и другие микроэлементы находятся в следовых количествах. Аппликации ремодента в виде 2 - 3% водного раствора проводят по следующей методике. Тщательно очищают поверхности зубов, изолируют их от слюны ватными тампонами и высушивают струей воздуха или тампонами. Затем на поверхность пораженных зубов на 15 - 20 мин накладывают ватный тампон, пропитанный раствором ремодента. В течение процедуры тампон 2 - 3 раза увлажняют новой порцией раствора. Аппликации проводят 2 раза в неделю. После аппликации не рекомендуется полоскать рот, пить и принимать пищу в течение 2 ч. Курс лечения 10-12 процедур.
Наряду с реминерализующей терапией обязательным условием успешного лечения очаговой деминерализации является хороший и регулярный гигиенический уход за полостью рта. Врач должен контролировать гигиеническое состояние. Кроме того, следует ограничить прием сладостей и кислых продуктов, нельзя длительно держать их в полости рта.
Результаты лечения оценивают визуально или при помощи окрашивания очага поражения метиленовым синим. Полное исчезновение пятна (пятен) и восстановление нормального блеска эмали свидетельствуют о высокой эффективности лечения. Благоприятным считается уменьшение размера пятна или интенсивности окрашивания. Неблагоприятным исход лечения считается в случае, если степень деминерализации не уменьшилась; интенсивность окрашивания метиленовым синим после лечения осталась прежней; в дальнейшем в центре очага поражения может появиться дефект эмали.
Важно правильное определение сроков проведения и количества повторных курсов реминерализующей терапии. В каждом отдельном случае вопрос решается индивидуально. Критерием является течение кариозного процесса, о чем судят по количеству очагов деминерализации. При наличии большого числа очагов деминерализации повторный курс проводят через 3 - 4 мес. Если очаги поражения одиночные, то курс лечения повторяют через 6 мес. Наиболее надежным критерием при решении вопроса о необходимости проведения реминерализующей терапии является увеличение степени деминерализации, что определяется повторным окрашиванием ранее реминерализованного участка.
В качестве реминерализующих средств чаще всего используют 10% раствор глюконата кальция, 3% растовор ремодента, 2% раствор фторида натрия, гель, содержащий 1% фтор в виде фторида натрия в 3% агаре, кальций-фосфатсодержащий гель с рН 6,5-7,5 и 5,5; гель эльмекс, флюодент, флюокаль; различные фтористые лаки и т.д.
В настоящее время также применяется метод глубокого фторирования. Под глубоким фторированием понимают химическое образование высокодисперсного фтористого кальция с средним диаметром частиц 50 ангстрем и имеющего значительно более высокую растворимость в порах зоны размягчения. Согласно теории разработчиков метода глубокого фторирования, при обработке эмали простыми фторидами, такими, как фтористый натрий не происходит адекватной реминерализации. Обработка эмали этими солями, входящими в состав лаков или гелей, приводит к химической реакции с эмалью и образованию относительно крупнокристаллического фтористого кальция, который свободно лежит на поверхности эмали. Из-за его очень малой растворимости концентрация насыщения ионов на поверхности эмали составляет 10 в минус третьей степени мол/л, этого, в принципе, достаточно для начала реминерализации, однако поскольку эти кристаллы свободно располагаются на поверхности эмали, они быстро удаляются при абразии или полоскании ротовой полости. Внутрь пор размягчения кристаллы не проникают, так как намного превышают диаметр входа воронки. Действие этих фторидов поэтому слишком слабое и кратковременное, чтобы достаточно эффективно стимулировать процесс реминерализации.
Глубокое фторирование наблюдается только в результате последовательного смачивания эмали слабокислым раствором магниево-фтористого силиката и последующего туширования щелочной суспензией гидроокиси меди-кальция. В дальнейшем фторо-силикатный комплекс спонтанно распадается с образованием кристаллов фтористого силиката и полимеризованной кремниевой кислоты. Кристаллики фтористого кальция лежат в глубине пор в геле кремниевой кислоты, защищенные от вымывания. Они выделяют фтор в высокой концентрации в течение длительного времени (более 1 года), который способствует надежной реминерализации, в том числе в проблемных зонах. При этом образуется апатит, явно обогащенный фтором, который в случае интактности керативных волокон ведет к полному восстановлению кариозного участка. Если же деминерализация зашла так далеко, что края разъеденной воронки стерты, возникший дефект достигает средних величин волн видимого света (около 5000 ангстрем). Таким образом возникают известные меловые пятна. При еще существующих кератиновых волокнах даже в этих случаях может произойти нарастание на них реминерализационного апатита. После глубокого фторирования часто наблюдается исчезновение меловых пятен. В результате проведенных исследований отмечено существенное отличие действия глубокого фторирования эмаль-герметизирующим препаратом с гидроокисью меди-кальция от локального фторирования фторирующим препаратом на основе фторида натрия или кальция.
Лекарственный электрофорез – метод с применением постоянного тока и связан со способностью сложных веществ диссоциировать на ионы, что позволяет вносить их в ткани.
Накапливаясь в тканях, вещества создают депо с повышенной локальной концентрацией ионов.
Используется раствор глюконата кальция (вводится с анода). Активный электрод с турундой с лекарством помещается на эмаль, а пассивный фиксируется на предплечье.
Сила тока – 3 мкА, длительность – 5 минут. Курс – 10 процедур, каждый день или через день.
Пигментированные пятна подлежат оперативному лечению. Светло-коричневое пятно удаляют алмазным бором с последующим применением метода адгезивного пломбирования (композиты).
Темно-коричневое пятно требует оперативной обработки твердых тканей и пломбирования как при среднем кариесе.
В настоящее время для лечения начальных форм кариеса успешно применяется также гелий-неоновый лазер. Его свет способен активизировать ферментную систему пульпы зуба, повышать эффективность противокариозных средств, активно влиять на проницаемость эмали, снижая растворимость ее поверхностного слоя, повышать плотность поверхностного слоя эмали, активизировать все защитные механизмы.
Начальный кариес – патологический процесс, который развивается вследствие деминерализации и размягчения твёрдых зубных тканей. Это первая стадия из повреждения такого рода. Также в медицине его именуют стадией пятна. Патологический процесс практически всегда прогрессирует незаметно для человека. Его можно обнаружить при посещении стоматолога для профилактического осмотра. При развитии начального кариеса зуб теряет свой природный блеск, что говорит о деминерализации эмали.
Чаще всего такой кариозный процесс поражает сначала шейку зуба, но постепенно он начинает разрушать и прочие структуры зуба, переходя в другие стадии. Начальная стадия наиболее простая и поражение легче всего устранить. Но ввиду того, что на этом этапе мало кто обращается к врачу, часто кариес переходит в следующие формы, где уже требуется более радикальное лечение (препарирование).
Начальный кариес может поразить людей из различных возрастных групп, в том числе у детей и пенсионеров. Развитие патологического процесса у детей обусловлено чаще всего тем, что они употребляют много сладкого и недостаточно хорошо ухаживают за полостью рта. У пожилых прогрессирование кариеса связывают больше с возрастными изменениями организма (недостаточное количество кальция и фтора в организме и прочее).
Причины
Основная причина образования начального кариеса – возникновение кислотно-щелочного дисбаланса во рту, который происходит при непосредственном участии патогенных микроорганизмов. Во рту постоянно «живут» определённые виды бактерий, принимающие активное участие в процессе разложения пищи, которая остаётся на зубах и между ними. В результате их жизнедеятельности образуются органические кислоты, губительно влияющие на минеральные соединения, входящие в состав эмали. В результате происходит её деструкция.
Факторы, которые способствуют прогрессированию начального кариеса:
- неполноценная гигиена полости рта. В результате неполного очищения поверхности зубов, языка и дёсен, на них длительное время могут оставаться остатки пищи. Постепенно они формируют так называемый мягкий налёт, в котором концентрируются бактерии. Микроорганизмы для своей жизнедеятельности используют углеводы, которые входят в состав таких отложений. В результате они выделяют кислоты, разрушающие эмаль. Именно неполноценная гигиена полости рта является основной причиной развития кариеса у детей. К тому же дети очень любят сладкое, в составе которого присутствует много углеводов;
- генетическая предрасположенность. Качество эмали у детей определяется ещё в период их внутриутробного развития. Если в это время в организм матери не поступало достаточное количество витаминов, кальция и фтора, то в таком случае есть большая вероятность, что у её детей зубы будут более подвержены развитию кариеса;
- пищевые предпочтения. Эмаль «любит» фтор, фосфор и кальций. Но при этом углеводы влияют на неё пагубно. Начальная стадия кариеса может начать прогрессировать у тех, кто употребляет в недостаточном количестве творог и белковую пищу, но при этом ест много сахаросодержащих продуктов (это особенно касается детей);
- отсутствие профессионального ухода. Обычно кариес в стадии пятна располагается в области шейки зуба. Это место очень сложно поддаётся гигиене. Поэтому специалисты рекомендуют взрослым и детям раз в полгода посещать стоматолога для проведения профилактического осмотра, а также профессиональной гигиены полости рта;
- вязкость слюны и изменение её состава. Эта физиологическая жидкость необходима людям не только для того, чтобы смачивать употребляемую пищу. Также она нужна для самоочищения поверхности зубов. Если её природный состав под воздействием неблагоприятных факторов будет изменён, то она станет кислотообразующим фактором, способствующим разрушению эмали.
Стадии
Начальный кариес клиницисты разделяют на две стадии:
- стадию белого пятна;
- стадию тёмного пятна.
Стадия белого пятна
Кариес в стадии белого пятна также именуют белым кариесом. Для этого патологического процесса характерным является образование на поверхности эмали матовых белых пятен (мелообразных). При этом блеск эмали сохраняется. В местах формирования пятен отмечается массивное отложение мягкого налёта. Если на этом этапе не заметить появления кариеса и не начать его лечить, то он перейдёт на следующую стадию своего развития.
Но в большинстве случаев пациенты даже не предполагают, что у них прогрессирует патологический процесс. Поэтому важно постоянно посещать специалиста для проф. осмотра. Белый кариес – обратимый процесс, который не требует серьёзного стоматологического вмешательства.
Стадия тёмного пятна
Эта стадия – уже более серьёзный патологический процесс. Развивается он в том случае, если белый кариес своевременно не вылечили. Деминерализованные ткани зуба разрастаются, и белые пятна изменяют свой окрас на бурый или даже чёрный. Это связано с тем, что патологические микроорганизмы проникают в пористую структуру эмали.
Симптоматика
Кариес в стадии пятна протекает обычно без явно выраженной симптоматики. Именно поэтому выявить его довольно сложно.
Возможные признаки развития начального кариеса:
- иногда появляется чувство оскомины;
- зуб не реагирует на воздействие раздражителей – сладкого, кислого или холодного;
- эмаль в определённых местах изменяет свой оттенок, а также теряет свой блеск.
Диагностика
Выявить кариес в стадии пятна можно при помощи нескольких методик диагностики. Чаще всего прибегают к методу окрашивания поверхности зубов. С этой целью используется раствор метиленового синего или кариес детектора, в составе которого содержится фуксин (поражённую область он окрашивает в розовый цвет).
Также важным методом диагностики является высушивание зубной поверхности. Сначала зуб обрабатывают перекисью водорода (3%), ополаскивают водой и просушивают при помощи ватных или марлевых тампонов. После этого поверхность ещё неоднократно промакивается салфетками и высушивается тёплым воздухом. Данные манипуляции позволяют полностью осушить поверхность, так как на сухой эмали белые кариозные пятна становятся наиболее заметными.
Для диагностики кариеса на данной стадии развития активно применяют метод УФО-стоматоскопии. Эта манипуляция проводится в тёмной комнате флюоресцентным стоматоскопом. Перед проведением процедуры поверхность зуба предварительно очищается от мягкого налёта. Этот метод диагностики даёт возможность врачу чётко определить локализацию патологического процесса, а также его границы.
Указанные методы используются для диагностики кариеса в начальной форме у взрослых и детей.
Лечение
Лечение начального кариеса проводится по нескольким методикам. Стоит отметить, что этот процесс, по сути, просто утрата верхними слоями эмали минеральных компонентов. Поэтому задача стоматолога – восполнить утраты.
Наиболее эффективными методиками лечения являются:
- реминерализация;
- глубокое фторирование;
- терапия озоном;
- в случае образования тёмного пятна, его удаляют при помощи препарирования, с последующим наложением пломбы.
Профилактика
- полноценная и регулярная гигиена полости рта качественными зубными пастами;
- нормализация режима питания. Рекомендовано исключить перекусы;
- лучше всего чистить зубы после каждого приёма пищи, чтобы в зубах не оставались кусочки еды;
- регулярно посещайте стоматолога для осмотра и проведения профессиональной гигиены полости рта;
- лучше исключить из рациона напитки, которые могут негативно влиять на состояние зубной эмали. Сюда относят кофе, газированную сладкую воду и прочее.