›

Сердечно-сосудистая хирургия. Способ подключения больного к аппарату. Канюли. Артерио-венозные фистулы Показания процедуры гемодиализа

В связи с тем, что больному с хронической почечной недостаточностью для поддержания жизни в течение длительного времени необходимо производить 3 сеанса гемодиализа в неделю, к способу подключения больного к аппарату предъявляются следующие основные требования:

1) для эффективного гемодиализа объемная скорость кровотока через аппарат должна составлять 200-250 мл/мин;
2) доступ к кровотоку должен быть технически легким, достаточно частым и не вызывать у больного отрицательных эмоций;
3) между диализами не должно нарушаться нормальное кровообращение как во всем организме, так и в месте подключения.

К сожалению, ни один из существующих способов подключения не удовлетворяет указанным требованиям.

Вено-венозный способ подключения по методу Seldinger (1953) для лечения ХПН может быть рекомендован лишь в экстренных случаях, когда задержка с проведением гемодиализа угрожает жизни больного. Способ требует врачебного исполнения, достаточно травматичный, а количество возможных подключений ограничено.

Артерио-венозные способы подключения сводятся к образованию постоянно функционирующего анастомоза периферических сосудов. Анастомоз, образованный с помощью канюль, введенных в артерию и вену, и соединительной трубки, выведенной на поверхность кожи, принято называть шунтом. Артерио-венозный анастомоз после подкожного сшивания артерии с веной называют фистулой.

В 1962 году Quinton и др. впервые доложили об успешном применении артериовенозного шунта, состоящего из тефлоновых канюль и силастиковой соединительной трубки. С той поры этот тип шунта, получивший название Квинтон - Скрибнеровского или Скрибнеровского, стал основным способом подключения больного к аппарату.

Хирургическая техника наложения шунта достаточно проста и хорошо описана (В. В. Ворожинцев и др., 1967; Э. Р. Левицкий, 1969; Remirez и др., 1966: Linstedt, 1970). На руке шунт соединяет a. radialis и v. cephalica в нижней трети предплечья, а на ноге - a. tibialis anterior s. posterior и ближайшую ветвь v. saphena в области нижней трети голени. Канюли шунта должны подбираться по диаметру артерии и вены. При введении их в просвет сосудов не должна подворачиваться интима. Концы шунта выводятся наружу не через операционную рану, а через дополнительные разрезы кожи. Выходные концы шунта в подкожной жировой клетчатке должны располагаться свободно, без перегибов. На рану накладывают швы. Выведенные на кожу обе половины шунта соединяются таким образом, чтобы соединительный сегмент из тефлона не попадал на изгиб петли, а артериальный конец шунта был длиннее венозного. Шунт начинает функционировать сразу же после наложения.

Шунт с подкожным коленом имеет ряд недостатков. При тромбировании подкожное колено препятствует введению в сосуд экстрактора для извлечения тромба. Кроме того, при снятии шунта необходим повторный разрез кожи над местом соединения канюли с сосудом для удаления лигатур, перевязки сосуда и удаления подкожного колена шунта.

Учитывая эти недостатки, Remirez и др. (1966) предложили прямой шунт со специальными подкожными крыловидными фиксаторами. Наш опыт убеждает в том, что для фиксации прямого шунта в фиксаторах нет необходимости. Фиксируя прямой шунт с помощью двух лигатур, мы ни разу не отметили случайного выхождения канюль из просвета сосудов как при стационарных, так и при амбулаторных гемодиализах. Через прямой шунт в просвет сосуда легко ввести экстрактор. При удалении прямого шунта его извлекают, не прибегая к разрезу кожи. После тромбирования выжидают 3-4 дня. Сосуд фиксируют выше места канюлирования и, потягивая за конец шунта, выводят из-под кожи дистальную лигатуру. Ее срезают и канюля легко выходит из просвета сосуда. В течение 2-летней работы отделения гемодиализа при подобном способе извлечения канюли кровотечение отмечено лишь в, одном случае. При этом произведена перевязка артерии на протяжении. При отсутствии кровотечения накладывается тугая давящая повязка.

После наложения шунта оперированная конечность нуждается в иммобилизации в течение 2-3 недель. На 8-10 дней назначают антибиотики широкого спектра действия. В этот же период внутримышечно вводят гепарин (20-25 тыс. ЕД в сутки), а оба конца шунта промывают физиологическим раствором с гепарином (Э. Р. Левицкий, 1969). Гемодиализ начинают через 7-10 дней. При отсутствии кровотечения из раны гемодиализ можно проводить в день операции. Начинающееся воспаление в месте выхода шунта (краснота, отек, болезненная пальпация) - тревожный сигнал. К лечению приступают немедленно. Назначают антибиотики. Местно применяют мазевые повязки с антибиотиками, физиотерапию. Если воспаление не уменьшается в течение 3-4 дней, решают вопрос о снятии шунта. Нарушение герметичности соединения шунта с сосудами - показание к немедленному удалению шунта. Перевязки конечности с шунтом должны проводиться вне диализов 2-3 раза в неделю.

Как следствие воспаления может развиться тромбирование шунта. Причинами тромбирования могут быть тугая повязка, перегиб шунта, падение артериального давления. Тромбированный шунт не пульсирует, холодный, над отводящей веной не выслушивается шум «мельничного колеса». Удаление тромба - операция, мало приятная, как для врача, так и для больного. Тромб извлекают шприцем, создавая разрежение, а также специально созданными экстракторами (Giovannetti и др., 1968). Если тромб механическим путем не извлекается, в шунт вводят тромболитические агенты. При этом применяют стрептокиназу по 30-50 тыс. ЕД в 3-5 мл раствора. Осложнения после введения стрептокиназы в виде болей в груди и животе, одышки, сердцебиении, бронхоспазма встречаются в 18% случаев, что говорит о небезопасности ее использования (Anderson и др., 1968).

Bonnhold и др. (1969) применили при тромбировании шунта аспергиллин-О, который обладает менее выраженными антигенными свойствами. Извлечение тромба может осложниться вспышкой сепсиса, развитием эмболии (тромбом или воздухом) сосудов головного мозга, легочных артерий; описаны тяжелые анафилактические реакции, внезапная смерть больного (Drukker и др., 1969). Предотвращение тромбирования кумариновыми производными, к сожалению, не всегда возможно из-за опасности кровотечений.

Артериальный конец шунта функционирует от 1 до 40 месяцев, венозный конец - от 0,5 до 19,3 месяцев (Drukker и др., 1969) при средней частоте тромбирования 1,28 раза в месяц (Aviram и др., 1965).

По данным Д. Л. Арустамова и др. (1974), средняя продолжительность функционирования шунта составляет 20-25 дней и в редких случаях несколько месяцев. Столь малый средний период функционирования шунта, очевидно, связан с погрешностями в оперативной технике или недостаточно хорошим уходом.

Отрицательные свойства шунтов (тромбирование и инфицирование) заставили искать другие, более надежные способы подключения больного к аппарату. В 1966 году Brescia и др. описали метод подключения больного к аппарату с помощью подкожного артериовенозного анастомоза между a. radialis и ветвью v. cephalica в области нижней трети предплечья. При достаточном кровотоке тромбирование фистулы встречается лишь в единичных случаях, а подкожное расположение фистулы резко уменьшает возможность инфицирования. Обычно фистула формируется на нерабочей руке. В зависимости от взаиморасположения сосудов и их калибра анастомоз накладывают по типу бок в бок, конец в бок, бок в конец и конец в конец. Наиболее приемлем анастомоз бок в бок. Другие типы анастомозов преимуществ перед ним не имеют. Техника наложения фистулы хорошо описана ее авторами (Brescia и др., 1966). Следует учитывать, что артерии с диаметром просвета менее 1,5 мм чаще тромбируются и не дают достаточного кровотока, необходимого для эффективного диализа. При анастомозе конец в конец с успехом может быть применен отечественный сосудосшивающий аппарат АСЦ-4. Если на руке отсутствует подходящая вена для наложения анастомоза, фистула может быть сформирована с помощью аллотрансплантата (Г. М. Соловьев и др., 1972).

Через 3-5 недель после наложения фистулы отводящая подкожная вена значительно увеличивается в диаметре, стенка ее гистологически становится схожей с артериальной. Она используется для подключения больного к аппарату с помощью специальных пункционных игл диаметром 1,5-2 мм. Диализ ведут с подключением насоса по крови. После окончания диализа производится нейтрализация гепарина протамин-сульфатом. Иглы удаляются, а на месте проколов на 12 часов накладывается тугая асептическая повязка. Ведение диализа на фистулах требует определенных навыков у врачей и медицинских сестер.

В большинстве диализных центров фистулы пунктируются врачами, и лишь в немногих - опытными медицинскими сестрами. При использовании фистулы затрудняется ведение самодиализов и домашних диализов. Все же при опросе врачей, медицинских сестер и пациентов в диализных центрах предпочтение отдано артериовенозной фистуле (Drukker и др., 1969). Вероятно, это связано с тем, что фистула не требует к себе особого внимания со стороны больного. Она позволяет ему вести привычный образ жизни. Уход за фистулой требует меньших затрат времени со стороны медицинского персонала. Некоторые неудобства, возникающие при подключении больного с фистулой к аппарату, оправдываются другими преимуществами. В 1974 году в отделении гемодиализа 1-го ЛМИ 65% гемодиализов велось с помощью артериовенозной фистулы.

Оценивая наиболее приемлемые способы подключения больного к аппарату с помощью шунта и фистулы, необходимо указать, что они имеют свои преимущества и недостатки. Очевидно, эта проблема пока еще нуждается в серьезной разработке.

Основные направления оказания кардиохирургической помощи в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Коронарная хирургия (хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений)

В Центре выполняются различные варианты коронарной реваскуляризации с использованием различных аутологичных сосудов в качестве шунтов (внутренние грудные и лучевые артерий, аутовены). Большинство коронарных операций в связи со значительной тяжестью и распространенностью коронарного атеросклероза у пациентов и сложностью реконструкции выполняются в условиях искусственного кровообращения, однако при наличии показаний и возможности может быть выполнено аорто-коронарное шунтирование (АКШ) без использования искусственного кровообращения на бьющемся сердце (off-pump) с использованием систем стабилизации миокарда.

В отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца был разработан креативный подход к выполнению коронарных реконструкций, включающий широкое использование таких технологий, как коронарная эндартерэктомия в различных хирургических вариантах (закрытая, открытая, полузакрытая) и различные варианты коронарных шунтопластик с использованием аутовенозного и аутоартериального материала. Широкое использование данного подхода к выполнению коронарных операций в Центре и значительный накопленный опыт выполнения этих сложных вмешательств позволяют оперировать пациентов, считающихся условно операбельными или неоперабельными в других кардиохирургических клиниках. Длительный клинический опыт использования реконструктивных коронарных операций наглядно продемонстрировал эффективность разработанного подхода к лечению пациентов с выраженным диффузным коронарным атеросклерозом.

Центр располагает значительным опытом лечения пациентов с осложненной ишемической болезнью сердца. Прежде всего, это пациенты со сниженной насосной функцией сердца вследствие развития постинфарктных аневризм левого желудочка или ишемической кардиопатии. В связи с тем, что в нашей клинике, помимо реконструктивных вмешательств выполняется значительное количество трансплантаций сердца, здесь аккумулируются наиболее тяжелые пациенты с осложненными формами ИБС. Такие пациенты зачастую являются пограничными в отношении выбора метода хирургического лечения - реконструкция или трансплантация. После проведения детального и исчерпывающего обследования консилиум высококвалифицированных специалистов Центра имеет возможность выбрать для указанной категории больных в качестве метода хирургического лечения как реконструктивные вмешательства на сердце, так и трансплантацию.

Мы также располагаем и необходимым арсеналом методов вспомогательного кровообращения, включающим внутриаортальную баллонную контрпульсацию, различные варианты обходов желудочков сердца, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) и др. и позволяющим нам «страховать» выполнение кардиохирургических вмешательств и поддерживать или замещать функцию сердца при развитии осложнений.

Реконструктивная хирургия приобретенных пороков сердца

Разработка проблем реконструктивной хирургии клапанов сердца является одним из основных направлений кардиохирургической деятельности Центра. За время существования отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца были выполнены научно-практические разработки по следующим направлениям клапанной хирургии:

  • хирургическое лечение клапанного эндокардита
  • хирургическое лечение сочетанных поражений клапанов и коронарных артерий
  • хирургическое лечение пациентов с аортальным стенозом с низкой фракцией выброса ЛЖ
  • хирургическое лечение заболеваний трикуспидального клапана
  • хирургическое лечение аневризм восходящей аорты

Кроме указанных направлений разработан ряд вопросов, связанных с оптимизацией интраоперационной защиты миокарда, защиты головного мозга при проведении реконструктивных операций на восходящей аорте и дуге аорты с остановкой кровообращения и др.

Значительное внимание уделяется вопросам клапаносохраняющей хирургии при операциях на митральном, аортальном и трехстворчатом клапанах. Накоплен значительный опыт выполнения пластических операций на этих клапанах при различной патологии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Реконструктивная хирургия врожденных пороков сердца

Современное развитие кардиохирургии, кардиоанестезиологии и возможность обеспечения искусственного кровообращения сделало возможным в Центре выполнение операций у детей всех возрастных групп, начиная с рождения.
В 2009 г. в Центре создано новое отделение - хирургии врожденных пороков сердца, в котором выполняется весь спектр сложных операций в условиях искусственного кровообращения при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов как у детей, так и у взрослых. Полное техническое и материальное обеспечение дает возможность обследовать и лечить пациентов всех возрастов.

Коллектив отделения располагает 30-летним опытом хирургического лечения и реабилитации пациентов с врожденными пороками сердца:

  • открытый артериальный проток (ОАП)
  • дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
  • дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
  • дефект аорто-легочной перегородки (ДАЛП)
  • врожденный стеноз аорты различных типов
  • коарктация аорты (КА)
  • стеноз легочной артерии (СЛА)
  • врожденная недостаточность клапанов сердца
  • открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК)
  • аномалия Эбштейна
  • стеноз легочной артерии в сочетании с ДМПП
  • тетрада Фалло (ТФ)
  • двухкамерный правый желудочек в сочетании с другими пороками
  • двойное отхождение сосудов от желудочка (ДОС)
  • транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
  • врожденные аномалии коронарных артерий
  • нарушения ритма и проводимости сердца у детей и др.

Сотрудниками отделенияразработаны и внедрены в клиническую практику следующие типы приоритетных операций по коррекции врожденных пороков, реконструктивные клапаносохраняющие операции (без протезирования клапанного аппарата):

  • реконструктивная хирургия корня аорты и легочной артерии
  • хирургическое лечение и реабилитация пациентов с пороками, осложненными высокой легочной гипертензией
  • расширяющая вальвулопластика при радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца с гипоплазией легочной артерии - новый тип операций
  • широкое применение оптимальных типов биологических пластических материалов, дающее у детей хорошие непосредственные и отделенные результаты

Развиваются направления малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств при открытом артериальном протоке, проводится баллонная дилятация коарктации аорты и клапанного стеноза легочной артерии.
После выписки из стационара больные регулярно наблюдаются в нашем центре и проходят амбулаторный мониторинг с интервалом 1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год.

Хирургическое лечение нарушений ритма сердца

На клинической базе 2-го кардиохирургического отделения функционирует аритмологическая служба НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, обеспечивающая хирургическое лечение всего спектра аритмий сердца, а также кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности. Хирургическая деятельность осуществляется по 3 основным направлениям:

Хирургическое лечение брадиаритмий

  • Имплантация разных типов электрокардиостимуляторов
  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности

  • Имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора (КРТ), в том числе в сочетании с функцией ИКД пациентам с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности при наличии меж- и внутрижелудочковой асинхронии.

Хирургическое лечение тахиаритмий

  • Радиочастотная абляция (РЧА) предсердной эктопии
  • РЧА трепетания предсердий
  • РЧА желудочковой эктопии и тахикардии
  • РЧА наджелудочковой тахикардии (A-V узловой реципрокной тахикардии при синдроме WPW)
  • Эндокардиальная РЧА (CARTO XP) «изоляция легочных вен» и атипичного трепетания.

Использование систем вспомогательного кровообращения

Наш Центр является пионером в РФ в области разработки и применения различных систем и устройств вспомогательного кровообращения. Впервые в России были выполнены имплантации искусственного сердца «Поиск 10-М» и искусственного желудочка «Ясень».

Специалистами Центра была создана и впервые в РФ успешно применена в клинике отечественная система осевого насоса «АВК-Н» в качестве «моста» к трансплантации сердца. Также впервые в нашей стране были применены самые прогрессивные системы вспомогательного кровообращения зарубежных производителей (Berlin Heart, Medtronic, Maquet). В последние 3 года коллектив Центра широко внедрил применение систем эктракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в различных клинических моделях. Наиболее масштабным стало использование ЭКМО в качестве «моста» к трансплантации сердца у пациентов, нуждающихся в проведении экстренной трансплантации сердца в силу тяжести своего состояния. Разработаны вопросы хирургической тактики постановки ЭКМО различными способами, а также вопросы профилактики и лечения хирургических осложнений, связанных с использованием этого метода.
Успех развития сердечно-сосудистой хирургии в значительной степени определяется тем, что в нашем Центре создан и работает уникальный по своему потенциалу и возможностям коллектив анестезиологов и реаниматологов.

Анестезиологическое и реанимационное обеспечение пациентов высочайшего уровня позволяет кардиохирургам Центра выполнять кардиохирургические вмешательства любой степени сложности. Совместно с отделом анестезиологии и реанимации разработаны и внедрены в клиническую практику протоколы предоперационной подготовки для разных категорий пациентов, позволяющие уменьшить риски хирургических вмешательств и тем самым оптимизировать непосредственные результаты.

Диагностические возможности ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России

НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова располагает современной лечебно-диагностической базой, целиком удовлетворяющей потребности в инструментальной диагностике пациентов до и после кардиохирургических вмешательств. Оснащение операционного блока, отделений анестезиологии и реанимации позволяет выполнять самые разнообразные хирургические вмешательства. Из широкого диагностического потенциала Центра у кардиохирургических пациентов наиболее востребованы следующие методы:

Неинвазивная инструментальная диагностика:

  • рентгеноскопия/рентгенография;
  • электрокардиографическое исследование;
  • нагрузочные тесты - велоэргометрия, тредмил-тест;
  • холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального давления;
  • ЭХО-кардиография (трансторакальная/транспищеводная);
  • стресс-ЭХО-кардиография;
  • ультразвуковые методы исследования сосудов и внутренних органов;
  • синхронизированная с ЭКГ перфузионная томосцинтиграфия миокарда;
  • нефросцинтиграфия;
  • исследование функции внешнего дыхания;
  • магнитно-резонансная томография;
  • мультиспиральная компьютерная рентгенотомография.

Инвазивные методы инструментальной диагностики:

  • коронарная ангиография;
  • ангиография различных сосудистых бассейнов;
  • вентрикулография левого и правого желудочков сердца;
  • интракоронарное ультразвуковое исследование;
  • интракоронарная манометрия, в том числе и с выполнением функциональных тестов;
  • исследование центральной гемодинамики с использованием катера Сван-Ганца, в том числе и с выполнением функциональных тестов с оксидом азота;
  • эндоскопические методы диагностики.

В НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова выполняется весь спектр лабораторных исследований, необходимых на всех этапах диагностики, предоперационной подготовки и лечения, непосредственно на этапе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Перечень выполняемых кардиохирургических операций :

  • Аортокоронарное шунтирование в разнообразных вариантах исполнения с использованием в качестве шунтов различных трансплантатов - большой подкожной вены, внутренних грудных артерии, лучевой артерии.
  • Аортокоронарное шунтирование в сочетании с коронарной эндартерэктомией и /или аутовенозной или аутоартериальной шунтопластикой.
  • Резекции постинфарктных аневризм сердца с использованием различных вариантов геометрической реконструкции левого желудочка, в т.ч. в сочетании с АКШ.
  • Ушивание постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, в т.ч. в сочетании с АКШ.
  • Коррекция постинфарктной/ишемической митральной недостаточности в сочетании с АКШ.
  • Различные кардиохирургические вмешательства (на клапанном аппарате сердца, при врожденных пороках сердца, при опухолях сердца, аневризмах восходящего отдела аорты и др.) в сочетании с АКШ.
  • Одноклапанное и многоклапанное протезирование.
  • Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана при острых и хронических аневризмах аорты с использованием синтетических и ксеноперикардиальных кондуитов, супракоронарное протезирование восходящей аорты.
  • Реконструктивные (клапансохраняющие) операции на митральном, аортальном и трикуспидальном клапанах.
  • Операции при активном инфекционном эндокардите собственных и искусственных клапанов сердца.
  • Биопротезирование клапанов сердца с использованием различных биоклапанов.
  • Комбинированные вмешательства на клапанах, предсердиях и желудочках сердца при тяжелых пороках, осложненных расширением полостей и снижением сократительной способности миокарда, в том числе с использованием оригинального протокола предоперационной подготовки, снижающего риск оперативного вмешательства.
  • Повторные кардиохирургические вмешательства.
  • Операции при опухолях сердца.
  • Кардиохирургические вмешательства у пациентов, находящихся на гемодиализе или имеющих функционирующий почечный аллотрансплантат.
  • Коронарные операции на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (off-pump) при наличии показаний.
  • Хирургическое лечение констриктивного перикардита.
  • Любые указанные выше кардиохирургические вмешательства в сочетании с имплантацией различных электрокардиостимуляторов при наличии показаний.
  • Имплантация различных систем и устройств вспомогательного кровообращения в качестве «моста» к трансплантации сердца и с целью «destination therapy» у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности при наличии противопоказаний к выполнению трансплантации сердца.
  • Трансплантация сердца и сердечно-легочного комплекса.

Информация для пациентов

Выполнение реконструктивных операций на коронарных артериях (аорто-коронарное шунтирование) и на сердце может быть показано при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС):

  • стабильная стенокардия напряжения различных функциональных классов
  • нестабильная стенокардия
  • острый коронарный синдром
  • хроническая аневризма левого желудочка
  • постинфарктный кардиосклероз в сочетании с различными формами стенокардии
  • постинфарктная / ишемическая митральная недостаточность
  • постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки

Выполнение протезирования клапанов сердца или пластических реконструктивных операций на клапанах может быть показано при следующих заболеваниях:

  • ревматические пороки клапанов сердца
  • атеросклеротические пороки аортального и митрального клапанов
  • дегенеративные поражения клапанов сердца
  • инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца
  • врожденные пороки клапанов сердца
  • ишемическая/постинфарктная митральная недостаточность (в сочетании с АКШ)
  • опухоли сердца

При сочетанных поражениях клапанов сердца и ИБС показано выполнение сочетанных операций - одномоментной коррекции клапанного порока и аорто-коронарного шунтирования.

Догоспитальный этап:

Пациенты могут получить консультативную помощь по вопросам выполнения реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств или трансплантации сердца в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова. Прием ведется по адресу: РФ, г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

При первичном обращении за консультативной помощью пациенту, страдающему заболеваниями сердца, обязательно иметь следующие документы:

  • Паспорт
  • Полис обязательного медицинского страхования
  • СНИЛС (карточка обязательного пенсионного страхования)
  • Документ, удостоверяющий инвалидность (при наличии)
  • Выписка (эпикриз) из истории болезни
  • Электрокардиограмма
  • Протокол эхокардиографического исследования.
  • Коронарограмма (при наличии)

Желательно представить данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

  • анализ крови на ВИЧ;
  • анализ крови на гепатиты «В» и «С»;
  • анализ крови на RW;
  • анализ крови клинический;
  • анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ);
  • Анализ уровня сахара крови, при необходимости гликемический профиль;
  • анализ мочи;
  • протокол гастроскопии (действителен не более 1 месяца);
  • Протокол холтеровского мониторирования ЭКГ;
  • Рентгеновские снимки грудной клетки;
  • Протокол ультразвукового допплеровского исследования сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;

При отсутствии у пациента коронарограммы (коронарография не выполнялась или истек срок ее актуальности (как правило 6 месяцев) и наличии показаний к ее выполнению пациенту будет рекомендовано выполнение коронарографии (в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова или другом медицинском учреждении).

Специалисты Центра анализируют коронарограмму и медицинскую документацию, консультируют пациента, определят показания к выполнению хирургического вмешательства. Важным фактором, влияющим на возможность выполнения операции, является наличие у пациента различных сопутствующих заболеваний. При невозможности выполнения оперативного вмешательства пациенту может быть рекомендован другой метод лечения. Если консультант сочтет необходимым получить заключения врачей-специалистов узкого профиля либо произвести дополнительные обследования или анализы, которые в силу разных причин не могут быть выполнены в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, то он может порекомендовать пациенту это сделать и представить результаты при дополнительной консультации.

При наличии показаний, возможности выполнения вмешательства и отсутствии противопоказаний пациент в установленном Администрацией Центра порядке поступает в клинику НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова для выполнения оперативного вмешательства.

К моменту госпитализации, назначенному специалистами Центра, пациенту необходимо иметь на руках следующие данные:

  • анализ крови на ВИЧ, гепатиты «В» и «С», RW
  • анализ крови на группу и резус-фактор;
  • анализ крови клинический;
  • биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ, глюкоза);
  • анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный);
  • анализ мочи;
  • протокол гастроскопии (актуален не более 1 месяца);
  • Электрокардиограмма (актуальна в течение 2-х недель);
  • Рентгеновские снимки грудной клетки (флюорограмму);
  • УЗДГ сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;
  • Коронарограмма;
  • Заключения врачей-специалистов (по указанию консультанта Центра).
  • Предварительно должны быть санированы очаги инфекции

При выявление у пациента положительной реакции на вирусный гепатит В и/или С необходимо выполнить анализы, показывающие репликацию вирусов (ПЦР) и получить заключение гепатолога и инфекциониста об отсутствии активности процесса и возможности выполнения пациенту оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

Дата госпитализации сообщается пациенту специалистами Центра.

Госпитальный этап до операции:

После госпитализации в клинику пациенту выполняются необходимые лабораторно-инструментальные исследования, позволяющие специалистам определить план предстоящей операции, прогнозировать риски и наметить меры профилактики возможных периоперационных осложнений. Если специалисты убеждаются в том, что у данного пациента невозможно, нецелесообразно или неоправдано рискованно выполнение восстановительных операций на собственном сердце, то в этом случае пациент может быть рассмотрен как кандидат на трансплантацию сердца, дообследован в соответствии с протоколом обследования потенциального реципиента и при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний к выполнению трансплантации сердца поставлен в «лист ожидания».

В дальнейшем, в зависимости от тяжести состояния пациента осуществляется необходимая медикаментозная предоперационная подготовка, в том числе и с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Операция и послеоперационный период:

Реконструктивно-восстановительные кардиохирургические вмешательства (АКШ, вмешательства на ЛЖ и клапанах сердца) выполняются в подавляющем большинстве случаев в условиях искусственного кровообращения.
Длительность реанимационного периода при неосложненном течении составляет 1-2 суток, после чего пациент переводится в специализированное кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения и прохождения первичного этапа реабилитации. При отсутствии осложнений пациент может быть выписан домой или переведен в другое медицинское учреждение для реабилитации на 7-10 сутки после операции с рекомендациями по дальнейшей медикаментозной терапии и реабилитации.

После выписки из стационара:

Будучи выписанными из клиники НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, пациенты после реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств могут получить амбулаторную консультативную помощь, при необходимости пройти неинвазивные исследования, результаты которых будут учтены в рекомендациях пациенту.

Гемодиализ - метод очищения крови за счет избирательного удаления токсинов через искусственную полупроницаемую мембрану. Применяется у больных с острой и хронической почечной недостаточностью.

«Отцом» гемодиализа считается шотландский химик Graham, который в 1856 году описал процесс диффузии, которую и назвал «диализом». Под процессом диффузии он понимал движение растворимых в воде веществ с небольшой молекулярной массой через полупроницаемую мембрану из более концентрированного раствора (моча) в менее концентрированный (дистиллированную воду). Впервые у человека сеанс гемодиализа проведен Georg Haas в 1911 году в Страсбурге. В качестве фильтров для очистки крови использовались коллоидные мембраны в виде тонких трубок. В качестве средств, разжижающих кровь, вначале использовался гируидин (препарат, получаемый из секрета слюнных желез медицинской пиявки), а затем и гепарин (вытяжка из печени крупного рогатого скота). Сконструированный Haas аппарат для диализа отличался внушительными размерами. Он состоял из восьми цилиндрических контейнеров, заполненных диализирующей жидкостью, внутри которых находились трубки, по которым текла кровь.

В период с 1926 по 1928 он провел около 20 сеансов гемодиализа для больных с острой почечной недостаточностью. Каждый сеанс гемодиализа длился около 60 минут. К сожалению, все пациенты умерли в короткие сроки от интоксикации и заражения крови.

В 1943 году W. Kolff впервые применил целлофановые мембраны в качестве фильтров. Пятнадцать пациентов с острым поражением почек после проведения сеансов гемодиализа скончались. И только шестнадцатый больной после двух проведенных сеансов диализа выжил, почечная недостаточность была вылечена. Этот метод лечения был подвергнут резкой критике членами научного общества. И только изобретение J. Merril пламенной фотометрии - метода для оценки химического состава крови, позволило значительно сократить смертность пациентов от нарушений водного и электролитного баланса.

В настоящее время широкое распространение гемодиализа в медицине позволило сохранить жизнь миллионам пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью.

Показания процедуры гемодиализа

Проведение сеанса гемодиализа показано при следующих состояниях.

Признаки уремической (обусловленной накоплением в крови вредных веществ, которые не выводятся при заболевании почек) интоксикации: тошнота, многократная рвота, слабость, небольшое повышение температуры, нестабильное давление.

Избыток жидкости, который проявляется в форме резистентных к лечению отеков, а также повышение или снижения в крови концентрации калия, натрия, хлора.

Выраженное нарушение функции почек: скорость клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин (у детей и у пациентов с сахарным диабетом менее 15 мл/мин).

Декомпенсированный ацидоз - состояние, связанное с увеличением кислотности крови (рН) менее 7,35.

Угрожающий жизни отек мозга и легких, связанный с интоксикацией организма.

Противопоказания гемодиализа

Для хронического гемодиализа выделяют следующие противопоказания:

Выраженное снижение артериального давления, связанное со значительными кровопотерями или выделением большого количества мочи, например, в начальном периоде при нефротическом синдроме.

Нарушение свертываемости крови с большой вероятностью развития профузного кровотечения

Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, при которых проведение сеанса гемодиализа может резко осложнить состояние пациента.

Активный воспалительный процесс, например, туберкулез внутренних органов, сепсис.

Онкологические заболевания с метастазированием

Психическое заболевание больного.

В экстренной ситуации для проведения сеанса острого гемодиализа противопоказаний нет.

Процедура гемодиализа

Острый сеанс гемодиализа показан больным с острой почечной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии. Как, правило, он проводится в реанимационном отделении. Количество и кратность процедур определяется тяжестью состояния пациента. Как правило, это ежедневные длительные сеансы. При благоприятных условиях возможно восстановление функции почек с дефектом или полностью, или, в тяжелых случаях, развитие хронической почечной недостаточности.

Хронический гемодиализ проводится пациентам с терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Для его проведения нет необходимости в госпитализации. Пациенты ездят из дома в амбулаторные центры или отделения диализа на базе больницы. После процедуры они возвращаются домой, то есть их качество жизни практически не снижается.

Для проведения сеанса гемодиализа необходимо подключение пациента к аппарату «искусственная почка». Предварительно у пациента формируется постоянный или временный сосудистый доступ. Временные сосудистые доступы, такие как катетеризация крупных вен (подключичная, яремная, бедренная вены) в современных условиях применимы только для проведения экстренной процедуры.

Центральный катетер в подключичной вене.

Запрещается их длительное использование из-за их возможного нагноения при долгом стоянии и развития катетер-ассоциированного сепсиса.

В настоящее время золотым стандартом адекватного сосудистого доступа является формирование артериовенозной фистулы. Как правило, в ходе операции происходит сшивание лучевой артерии (фистула предплечья) или плечевой артерии (фистула плеча) с подкожной веной. В результате по вене осуществляется сброс крови из артерии под высоким давлением. Стенка вены утолщается, её просвет становится шире, вена не спадается при большой скорости забора крови.

Этот процесс называется артеризацией вены. Благодаря этому возникает возможность пункции вены толстыми иглами для проведения гемодиализа.

К постоянным сосудистым доступам относится постановка постоянного (перманентного) катетера и шунтирование. Постоянные катетеры специально обрабатываются для предупреждения развития инфекции, и при правильном использовании служат несколько лет. При шунтировании артерия и вена соединяются синтетическим протезом. Постоянные катетеры и артериовенозные шунты предпочтительны в случае невозможности формирования естественной артериовенозной фистулы, например, при рассыпном типе строения сосудов или очень тонкой приносящей артерии.

Аппарат «искусственная почка» представляет собой изделие в виде небольшого блока, насыщенного электрическими и гидравлическими системами, которые гарантируют безопасный и эффективный процесс очищения крови от токсинов.

Современные аппараты мобильные, отличаются легким управлением и техническим обслуживанием. Каждый аппарат «искусственная почка» состоит из нескольких блоков. Блок кровообращения включает в себя насосы, которые обеспечивают движение крови к диализатору. Стандартный сеанс гемодиализа проходит при скорости кровотока 250-350 мл/мин. В блоке диализата обеспечивается смешивание ультрачистой воды и концентрата солей в определенной пропорции для приготовления готового диализирующего раствора. Правильный состав диализирующего раствора играет существенную роль в обеспечении безопасности пациента при проведении диализа. Экстракорпоральный блок включает в себя диализатор и кровопроводящие магистрали. Диализатор - это тот фильтр, в котором происходит процесс очищения крови от токсинов и насыщение её полезными веществами.

Главными характеристиками диализатора является площадь активной поверхности, от величины которой напрямую зависит очищающая способность, и способ стерилизации диализатора. В настоящее время предпочтительными являются диализаторы, стерилизованные гамма-облучением или горячим паром. Согласно современным рекомендациям, повторное использование диализаторов не рекомендуется. Наиболее безопасными и эффективными в настоящее время считаются капиллярные диализаторы с синтетическими мембранами из полисульфона, хеликсона, полиамикса и др.

Система управления и контроля очищения крови состоит из множества датчиков, главная задача которых обеспечить эффективный процесс очищения крови и безопасность пациента.

В настоящее время рекомендовано проведение сеансов хронического гемодиализа 3 раза в неделю не менее 4-х часов. Время диализа, скорость кровотока и тип диализатора высчитываются на основании массы тела, возраста, наличия остаточной функции почек у пациента.

С бригадой скорой медицинской помощи, специальным транспортом или самостоятельно пациент приезжает к месту проведения гемодиализа. В раздевалке оставляет верхнюю одежду, переодевается в чистую сменную одежду и обувь, поднимается в диализный зал. Перед каждой процедурой медицинский персонал взвешивает пациента (для оценки прибавки жидкости в междиализный период), измеряет артериальное давление, частоту сердечных сокращений, оценивает некоторые другие физические характеристики. При стабильном состоянии пациента врач принимает решение о начале сеанса гемодиализа.

Для подключения к аппарату «искусственная почка» производится пункция вены в области фистулы, протеза, или при наличии катетера соединение кровопроводящих магистралей с портами катетера. При заполнении магистралей кровью для предотвращения образования кровяных тромбов вводится гепарин. В течение сеанса гемодиализа медицинским персоналом происходит оценка состояния пациента (артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура тела) и при необходимости коррекция программы лечения.

После завершения сеанса больной взвешивается (для оценки объема забора жидкости и определения «сухого» веса, то есть веса без лишней жидкости), получает рекомендации врача на междиализный период, и отправляется домой.

Раз в месяц у пациента берется кровь для анализа, что позволяет оценить степень очистки крови и, при необходимости, скорректировать программу гемодиализа. Также при исследовании крови определяется концентрация гемоглобина, эритроцитов, гематокрит, показатели обмена железа в организме для определения дальнейшей тактики лечения анемии, а также уровень кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и метаболитов витамина Д для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Каждые 6 месяцев производится определение вирусов гепатита В, С, ВИЧ и бледной трепонемы в крови пациентов. Все пациенты, которые получают лечение гемодиализом, в обязательном порядке должны быть привиты от вируса гепатита В и С. При необходимости возможно проведение других лабораторных и инструментальных анализов, а также консультаций специалистов.

Возможные осложнения гемодиализа

Несмотря на кажущуюся простоту, каждый сеанс гемодиализа представляет собой серьезную процедуру, которая легко может привести к серьезным осложнениям.

Падение артериального давления относится к наиболее частым осложнениям сеанса гемодиализа. Предрасполагающими факторами является пожилой возраст и сопутствующие заболевания сердечно сосудистой системы. Как правило, снижения артериального давления связано с большим объемом или скоростью забора жидкости в процессе диализа. Лечение осуществляется путем уменьшения параметров забора и восстановления дефицита жидкости.

Повышение артериального давления также является серьезным осложнением, которое без лечения может привести к инфаркту или инсульту. При лечении гипертонии приоритетным становится адекватный забор жидкости и применение гипертензивных препаратов.

Мышечные судороги, как правило, связаны с чрезмерным забором жидкости. Лечение заключается в прекращении отбора жидкости и введение растворов, гипертоничных по отношению к плазме крови.

Тошнота и рвота связаны с падением артериального давления, а также нарушения функции органов желудочного кишечного тракта. Лечение должно быть направлено на повышение артериального давления, введение противорвотных средств, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Зачастую головная боль на диализе связана с высоким или низким давлением. Лечение заключается в коррекции артериального давления и введении обезболивающих препаратов.

Повышение температуры, как правило, связано с инфекцией или реакцией биосовместимости. При подозрении на инфекционное заболевание показан прием антибактериальных препаратов.

Реакция биосовместимости - это ответная реакция организма человека на контакт крови с компонентами аппарата «искусственная почка». Проявляется в виде аллергической реакции по типу анафилактического шока, либо пирогенной реакцией, что сопровождается повышением температуры, снижением количества лейкоцитов крови, болью в спине. Анафилактический шок характеризуется выраженным падением давления, затруднением дыхания и требует немедленного прекращения диализа и оказания неотложной помощи. При пирогенной реакции показано продолжение диализа с применением симптоматического лечения. Впоследствии рекомендовано выявление материала, на который у пациента возникает реакция, и замена его более безопасным аналогом.

Больные с такими тяжелыми осложнениями, как дисэквилибриум-синдром, аритмии, отек мозга и легких, должны находиться в реанимационном отделении под контролем специалистов.

Срок жизни больных при проведении сеансов гемодиализа составляет среднем 10-15 лет при соблюдении водно-питьевого режима, адекватном сосудистом доступе и правильной тактики лечения.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

а) Показания для формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
- Плановые : при показаниях к диализу.
- Противопоказания : заболевания периферических артерий верхней конечности.
- Альтернативные операции : перитонеальный диализ, шунт между и задней большеберцовой артерией, пересадка почки.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: пальпаторная оценка проходимости лучевой и локтевой артерии.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Кровотечение
- Высокое венозное давление в сосудах верхней конечности
- Нагрузка на сердечно-сосудистую систему, требующая закрытия свища
- Тромботическая окклюзия
- Формирование аневризмы

г) Обезболивание . Проводниковое или местное обезболивание.

д) Положение пациента . Лежа на спине, рука располагается на подставке.

е) Оперативный доступ . Продольный разрез, тотчас латеральнее пальпируемой лучевой артерии в дистальной трети предплечья.

ж) Этапы операции :
- Разрез кожи
- Идентификация артерии и вены
- Артериовенозный анастомоз

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Лучшие отдаленные результаты достигаются при анастомозе вены с артерией «конец в бок».
- После венотомии промойте вену в проксимальном направлении, чтобы убедиться в ее проходимости.
Предупреждение: во время наложения сосудистого анастомоза избегайте по-вреждения интимы.
- Интраоперационный сосудистый спазм купируется введением раствора папаверина.
- Внимательный послеоперационный пальпаторный и аускультативный контроль шунта: проинструктируйте пациента.
- Первое использование шунта для диализа - через 4-6 недель.

и) Меры при специфических осложнениях . Тромбоз шунта: обычно развивается непосредственно после диализа (вследствие гипотензии и повреждения сосудистой стенки) - необходима немедленная ревизия с эмболэктомией катетером с раздуваемым баллончиком на конце.

к) Послеоперационный уход после формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
- Медицинский уход: внимательный контроль проходимости шунта с участием пациента. Не производите никаких венепункций шунта, кроме как для диализа.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели, в зависимости от общей ситуации.

л) Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
1. Разрез кожи
2. Идентификация артерии и вены
3. Артериовенозный анастомоз

1. Разрез кожи . Разрез кожи проходит продольно над легко пальпируемой лучевой артерией на ладонно-боковой поверхности предплечья.

2. Идентификация артерии и вены . После мобилизации вены в подкожной ткани обнажается артерия, которая берется на сосудистую петлю и приподнимается.

3. Артериовенозный анастомоз . Артерия окружена петлей, вена обнажена на большем протяжении. Венозные притоки перевязываются, дистальный конец вены перевязывается с прошиванием.

Проксимальная культя вены анастомозируется с артерией «конец в бок». Анастомоз выполняется отдельными швами 6-0 с использованием обычной сосудистой техники. Возможно использование лупы. Операция завершается подкожными и кожными швами, и наложением стерильной повязки.

  • В США для аналогичных целей более широко используется шунт из политетрафторэтилена.
  • В Европе формирование аутологического артериовенозного шунта является методом выбора для доступа при регулярном проведении процедур гемодиа­лиза
  • Обычно сосудистый анастомоз формируется по типу «конец в конец», на предплечье
  • В Германии диализ получают более 60 000 пациентов
  • Средний возраст лиц, получающих диализ, составляет 70 лет
  • Распространенность хро­нической почечной недостаточности, требующей проведения регулярных процедур гемодиализа, ежегодно увеличиваются на 5%
  • Состоятельность диализных артериовенозных шунтов (пригодности диализных шунтов для дальнейшего использования) через 1 год после формирования составляет около 60%, а через 4 года - чуть менее 40%.
  • Для аутологических фистул соответст­вующие показатели составляют 80-90 и 65% соответственно.

Как развивается стеноз артериовенозного шунта

  • Микротравма и воспаление способствуют активации процессов клеточ­ной пролиферации
  • Гладкомышечные клетки, эндотелиоциты и макро­фаги экспрессируют цитокины
  • Вследствие этого запускаются процессы неоинтимальной гиперплазии и тромбоза.

Ранняя окклюзия артериовенозной фистулы (<3 мес.):

  • характеризуется тех­ническими сложностями (закручивание сосудов, ротация вены, силы про­тиводействия)
  • Турбулентность
  • Сохранение венозных ветвей
  • Стеноз артерии
  • Фиброз вены.

Поздняя окклюзия (>3 мес.):

  • характеризуется венозным стенозом артериовенозных шунтов
  • В пластико­вых шунтах окклюзия зачастую формируется в области венозного анастомоза
  • В аутологических артериовенозных шунтах могут встречаться различные варианты локализации:
  • В непосредственной близости к артериальному анастомозу (из-за тех­нических сложностей) в связи с атеросклеротическим поражением вен.
  • В области пункции в связи с фиброзом венозной стенки.
  • Зачастую сопровождается формированием аневризм.
  • В месте соединения поверхностной вены с сосудами глубокой веноз­ной системы или в проекции венозных клапанов (на фоне гемодинами­ческих нарушений).
  • В центральных венах, в связи с неоднократной катетеризацией.

Какой метод диагностики стеноза шунта выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

  • Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.

Что покажут снимки при стенозе диализного шунта

  • Потоковый объем в диализном артериовенозном шунте составляет 500-1000 мл/мин
  • Для выявления шунтового объема менее 500 мл/мин, а также при уменьше­нии потокового объема на 20% от исходных значений показано исполь­зование всего арсенала визуализационных средств
  • Проведение диализа невозможно при значениях шунтового объема менее 300 мл/мин.

Для чего проводят допплер УЗИ при стенозе диализного шунта

Подсчет шунтового объема:

  • V [мл/мин] = скорость кровотока [см/мин] * радиус просвета сосуда2 [см] * π.
  • Нормальный монофазный допплеровский спектр (непрерывный кро­воток с систолическими пиками)
  • Повышенная периферическая рези­стентность (спектр артериального потокового сигнала на конечностях) в приносящей артерии и/или вене является признаком выраженного стеноза
  • Просвет вены сужен за счет гипоэхогенного материала вдоль сосудистой стенки
  • При более давних аутологичных шунтах отмеча­ется наличие относительного стеноза с повышенной скоростью крово­тока в анастомозе
  • Наличие постстенотического турбулентного крово­тока вследствие дилатации артерии и вены выражено несущественно
  • Выраженность стеноза определяется, в первую очередь, потоковым объемом за единицу времени
  • Хорошо визуализируются аневризмы в области шунта
  • Визуализация центральных вен ограничена.

Ангиография аутологической артериове­нозной фистулы с признаками выраженного сте­ноза шунтовой вены (стрелки). Высокое сосуди­стое сопротивление обусловливает ретроградное наполнение анастомоза и плечевой артерии.

Что покажут снимки МРТ и МСКТ при стенозе артериовенозного шунта

  • Обычно указанные методики визуализации не требуются для оценки кро­вотока в артериовенозной фистуле
  • Хорошо подходят для определения степени выраженности центральных венозных стенозов артериовенозных шунтов.

В каких случаях проводят ангиографию

  • Может быть выполнена достаточно быстро и без особых трудностей за счет использования диализного доступа (непосредственно после про­ведения процедуры гемодиализа)
  • Ретроградная визуализация артерии сопровождается супрасистолическим проксимальным стазом
  • В каче­стве альтернативного варианта может использоваться визуализация че­рез артериальный доступ
  • Хорошо подходит для оценки центрального кровооттока
  • Может использоваться в сочетании с интервенционными методиками лечения.

Клинические проявления

Типичные симптомы артериовенозных шунтов:

  • Уменьшение интенсивности непрерывного потокового шума
  • Сильная пульсация свидетельствует о повышенной резистентности

Принципы лечения артериовенозных шунтов

  • Ангиопластика показана пациентам со стенозами просвета диализного шунта более чем на 50% при одновременном уменьшении потокового объема
  • При центральных стенозах артериовенозных шунтов целесообразно выполнение ангио­пластики со стентированием (при наличии показаний)
  • При несостоя­тельности шунтового кровообращения методом выбора является выпол­нение сосудистых хирургических вмешательств
  • При прочих стенозах эквивалентными методиками лечения являются ангиопластика и хирур­гические вмешательства.

Течение и прогноз

  • При аутологических артериовенозных шунтах успешность ангиопласти­ки составляет более 90%
  • Первичная частота состоятельности шунтов составляет менее 50%
  • Состоятельность шунтов в течение 1 года после выполнения хирургических вмешательств или ангиопластики составляет чуть менее 80%.

Что хотел бы знать лечащий врач?

  • Определение шунтового объема
  • Локализация и прочие характеристики стеноза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом диализного шунта

Инфицирование шунта

Чаще встречается при использовании пластиковых шунтов

Клиническая диагностика: болезненность при пальпации и эритема

  • Нередко врачи не уделяют должного внимания оценке состояния артерий руки (достаточно часто встречается атеросклеротическое окклюзионное по­ражение периферических артерий)
  • Неверные настройки визуализационной системы (слишком низкая частота повторения пульса при высоком шунтовом объеме)
  • Нечеткая визуализация вследствие недостаточного давления на УЗ-датчик (с целью адаптации к давлению кровенаполнения и вибрации).