›

Специалист диализное шунтирование. Сердечно-сосудистая хирургия. Что хотел бы знать лечащий врач

Что такое шунт?

Наши почки ответственны за отделение кислотных продуктов обмена веществ и избыточной воды. Когда их функционирование ослабляется, начинается медленное отравление организма этими отходами. Если уровень работы почек падает до 10-15%, требуется проведение диализа (очистки крови). Для этого необходим постоянный доступ к кровеносным сосудам. Шунтом называют соединение между артерией и веной. В артерии присутствует более высокое давление, чем в вене. Это давление ведёт к растягиванию вены, стенки вены утолщаются, так что их легко можно проколоть (пунктировать). Благодаря этому, обеспечивается простой доступ для проведения диализа. В большинстве случаев шунт устанавливается на руке.

Когда устанавливают шунт?

Для очистки крови (диализа) трижды в неделю в шунт вводится канюля, чтобы выкачивать кровь из тела для очистки. Нормальная вена не перенесёт столь частое прокалывание (пунктирование), она будет воспаляться и склеиваться. Кроме того, через неё не будет протекать достаточное количество крови. Окружающие артерии слишком узкие для прокалывания и расположены в достаточно недоступных местах. Поэтому для проведения диализа устанавливается шунт путём операции. Как правило, должно пройти 6-8 недель, прежде чем шунт можно будет использовать для диализа. Поэтому операцию нужно проводить как можно раньше, чтобы шунт был готов к началу процесса очистки крови.

Какие обследования нужно пройти перед операцией?

В ходе клинического обследования врач внимательно прощупает и прослушает вены, измерит давление на обеих руках. С помощью ультразвукового исследования будет проведена цветокодированная дуплексная сонография, чтобы точно определить расположение и диаметр вен, а также особенности кровотока.

Как устанавливается шунт?

Операция проводится под местной анестезией, иногда под наркозом. Если сосуды позволяют, шунт, в основном, устанавливается в предплечье. Однако есть возможность установить его на локоть, плечо или бедро. При этом делается небольшой разрез кожи для поиска вены и сосуда. Вена пересекается и прикрепляется к сосуду. Другой конец вены закрывается. Как правило, такое прямое соединение возможно. Однако при неблагоприятных обстоятельствах (напр., в случае очень тонких сосудов) вены и артерии соединяются искусственным сосудом (протезом) или собственной излишней веной (напр., из ноги).

Что происходит после операции?

В зависимости от состояния здоровья и хода выздоровления, рассматривается вопрос о выписке через три дня после операции. Швы снимаются на 10-й день после операции. В течение следующей недели происходит проявление («созревание») шунта. Это так называемое созревание можно значительно ускорить ежедневной «тренировкой шунта» (напр., упражнениями для рук с мячиком или резиновым кольцом). Каждый пациент получает от врача конкретные предписания на этот счёт. Первое прокалывание можно делать примерно через 6 недель. Если применялись синтетические материалы, то прокалывать их можно после заживления раны. Дальнейший контроль переходит к нашим коллегам-нефрологам (специалистами по диализу).

Здесь Вы можете записаться на приём

Клиника и поликлиника васкулярной и эндоваскулярной хирургии
Исманигер штрассе 22
81675 Мюнхен
Телефон: 0049 (0)89/4140-6666

Если у Вас уже есть результаты обследований, то просим Вас взять их с собой, можно на CD.

  • В США для аналогичных целей более широко используется шунт из политетрафторэтилена.
  • В Европе формирование аутологического артериовенозного шунта является методом выбора для доступа при регулярном проведении процедур гемодиа­лиза
  • Обычно сосудистый анастомоз формируется по типу «конец в конец», на предплечье
  • В Германии диализ получают более 60 000 пациентов
  • Средний возраст лиц, получающих диализ, составляет 70 лет
  • Распространенность хро­нической почечной недостаточности, требующей проведения регулярных процедур гемодиализа, ежегодно увеличиваются на 5%
  • Состоятельность диализных артериовенозных шунтов (пригодности диализных шунтов для дальнейшего использования) через 1 год после формирования составляет около 60%, а через 4 года - чуть менее 40%.
  • Для аутологических фистул соответст­вующие показатели составляют 80-90 и 65% соответственно.

Как развивается стеноз артериовенозного шунта

  • Микротравма и воспаление способствуют активации процессов клеточ­ной пролиферации
  • Гладкомышечные клетки, эндотелиоциты и макро­фаги экспрессируют цитокины
  • Вследствие этого запускаются процессы неоинтимальной гиперплазии и тромбоза.

Ранняя окклюзия артериовенозной фистулы (<3 мес.):

  • характеризуется тех­ническими сложностями (закручивание сосудов, ротация вены, силы про­тиводействия)
  • Турбулентность
  • Сохранение венозных ветвей
  • Стеноз артерии
  • Фиброз вены.

Поздняя окклюзия (>3 мес.):

  • характеризуется венозным стенозом артериовенозных шунтов
  • В пластико­вых шунтах окклюзия зачастую формируется в области венозного анастомоза
  • В аутологических артериовенозных шунтах могут встречаться различные варианты локализации:
  • В непосредственной близости к артериальному анастомозу (из-за тех­нических сложностей) в связи с атеросклеротическим поражением вен.
  • В области пункции в связи с фиброзом венозной стенки.
  • Зачастую сопровождается формированием аневризм.
  • В месте соединения поверхностной вены с сосудами глубокой веноз­ной системы или в проекции венозных клапанов (на фоне гемодинами­ческих нарушений).
  • В центральных венах, в связи с неоднократной катетеризацией.

Какой метод диагностики стеноза шунта выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

  • Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.

Что покажут снимки при стенозе диализного шунта

  • Потоковый объем в диализном артериовенозном шунте составляет 500-1000 мл/мин
  • Для выявления шунтового объема менее 500 мл/мин, а также при уменьше­нии потокового объема на 20% от исходных значений показано исполь­зование всего арсенала визуализационных средств
  • Проведение диализа невозможно при значениях шунтового объема менее 300 мл/мин.

Для чего проводят допплер УЗИ при стенозе диализного шунта

Подсчет шунтового объема:

  • V [мл/мин] = скорость кровотока [см/мин] * радиус просвета сосуда2 [см] * π.
  • Нормальный монофазный допплеровский спектр (непрерывный кро­воток с систолическими пиками)
  • Повышенная периферическая рези­стентность (спектр артериального потокового сигнала на конечностях) в приносящей артерии и/или вене является признаком выраженного стеноза
  • Просвет вены сужен за счет гипоэхогенного материала вдоль сосудистой стенки
  • При более давних аутологичных шунтах отмеча­ется наличие относительного стеноза с повышенной скоростью крово­тока в анастомозе
  • Наличие постстенотического турбулентного крово­тока вследствие дилатации артерии и вены выражено несущественно
  • Выраженность стеноза определяется, в первую очередь, потоковым объемом за единицу времени
  • Хорошо визуализируются аневризмы в области шунта
  • Визуализация центральных вен ограничена.

Ангиография аутологической артериове­нозной фистулы с признаками выраженного сте­ноза шунтовой вены (стрелки). Высокое сосуди­стое сопротивление обусловливает ретроградное наполнение анастомоза и плечевой артерии.

Что покажут снимки МРТ и МСКТ при стенозе артериовенозного шунта

  • Обычно указанные методики визуализации не требуются для оценки кро­вотока в артериовенозной фистуле
  • Хорошо подходят для определения степени выраженности центральных венозных стенозов артериовенозных шунтов.

В каких случаях проводят ангиографию

  • Может быть выполнена достаточно быстро и без особых трудностей за счет использования диализного доступа (непосредственно после про­ведения процедуры гемодиализа)
  • Ретроградная визуализация артерии сопровождается супрасистолическим проксимальным стазом
  • В каче­стве альтернативного варианта может использоваться визуализация че­рез артериальный доступ
  • Хорошо подходит для оценки центрального кровооттока
  • Может использоваться в сочетании с интервенционными методиками лечения.

Клинические проявления

Типичные симптомы артериовенозных шунтов:

  • Уменьшение интенсивности непрерывного потокового шума
  • Сильная пульсация свидетельствует о повышенной резистентности

Принципы лечения артериовенозных шунтов

  • Ангиопластика показана пациентам со стенозами просвета диализного шунта более чем на 50% при одновременном уменьшении потокового объема
  • При центральных стенозах артериовенозных шунтов целесообразно выполнение ангио­пластики со стентированием (при наличии показаний)
  • При несостоя­тельности шунтового кровообращения методом выбора является выпол­нение сосудистых хирургических вмешательств
  • При прочих стенозах эквивалентными методиками лечения являются ангиопластика и хирур­гические вмешательства.

Течение и прогноз

  • При аутологических артериовенозных шунтах успешность ангиопласти­ки составляет более 90%
  • Первичная частота состоятельности шунтов составляет менее 50%
  • Состоятельность шунтов в течение 1 года после выполнения хирургических вмешательств или ангиопластики составляет чуть менее 80%.

Что хотел бы знать лечащий врач?

  • Определение шунтового объема
  • Локализация и прочие характеристики стеноза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом диализного шунта

Инфицирование шунта

Чаще встречается при использовании пластиковых шунтов

Клиническая диагностика: болезненность при пальпации и эритема

  • Нередко врачи не уделяют должного внимания оценке состояния артерий руки (достаточно часто встречается атеросклеротическое окклюзионное по­ражение периферических артерий)
  • Неверные настройки визуализационной системы (слишком низкая частота повторения пульса при высоком шунтовом объеме)
  • Нечеткая визуализация вследствие недостаточного давления на УЗ-датчик (с целью адаптации к давлению кровенаполнения и вибрации).

Диализный шунт - это искусственная вена, которая имплантируется врачом под кожу пациента для создания диализного доступа. Он нужен тем, кому в обозримом будущем требуется лечение диализом, так как диализ связан с необходимостью в регулярном введении в кровеносные сосуды игл для забора, очищения и возвращения в организм крови. Зачастую специалист по диализу быстро прорабатывает имеющиеся кровеносные сосуды, и у него не остается доступа к системе кровообращения пациента для проведения следующих сеансов гемодиализа.

Предпочтительным средством обеспечения диализного доступа в действительности является артериовенозная фистула, которая соединяет артерию с веной и обычно формируется на руке.

Вена увеличивается и укрепляется, что повышает ее доступность и облегчает течение по ней крови. Вероятность инфекции, отторжения и образования тромбов при этом низкая, так как фистула не содержит инородных материалов. Если формирование фистулы невозможно, хирург обычно принимает решение об установке диализного шунта, который предполагает использование для создания диализного доступа короткой синтетической трубки или кровеносного сосуда животного.

Риски при установке диализного шунта включают инфекцию и образование тромбов.

Шунт может оставаться пригодным для применения в течение всего нескольких лет. По их истечении требуется замена шунта, даже при условии, что периодически осуществляются процедуры по его очистке, устранению тромбов и лечению сужения окружающих сосудов. Преимуществом применения диализного шунта является то, что его установка требует намного меньше времени, чем формирование артериовенозной фистулы, и чаще всего его без опасений можно использовать уже через несколько недель.

Если врач считает пациента подходящим кандидатом на применение диализного шунта, сосудистый хирург проводит процедуру по установке. Особое внимание уделяется принятию мер по предупреждению инфекций. Шунт устанавливается на не доминирующей руке пациента , с ее внутренней стороны. После проведения операции пациенту необходимо следить за чистотой участка руки вокруг шунта, а в некоторых случаях - принимать антибиотики в качестве профилактической меры против инфекций. Как только раны заживают, специалист по гемодиализу может начинать использовать шунт для проведения сеансов гемодиализа.

Обычно хирург периодически осматривает шунт на наличие признаков каких-либо проблем, таких как образование тромбов. В случае обнаружения подобных признаков пациенту требуется прохождение амбулаторной процедуры по очищению диализного шунта, устранению тромбов и т.д. Характер процедуры может меняться в зависимости от имеющейся проблемы. Как правило, пациенты получают от врачей детальную информацию о том, чего им следует ожидать, в ходе подготовки к лечению.

В связи с тем, что больному с хронической почечной недостаточностью для поддержания жизни в течение длительного времени необходимо производить 3 сеанса гемодиализа в неделю, к способу подключения больного к аппарату предъявляются следующие основные требования:

1) для эффективного гемодиализа объемная скорость кровотока через аппарат должна составлять 200-250 мл/мин;
2) доступ к кровотоку должен быть технически легким, достаточно частым и не вызывать у больного отрицательных эмоций;
3) между диализами не должно нарушаться нормальное кровообращение как во всем организме, так и в месте подключения.

К сожалению, ни один из существующих способов подключения не удовлетворяет указанным требованиям.

Вено-венозный способ подключения по методу Seldinger (1953) для лечения ХПН может быть рекомендован лишь в экстренных случаях, когда задержка с проведением гемодиализа угрожает жизни больного. Способ требует врачебного исполнения, достаточно травматичный, а количество возможных подключений ограничено.

Артерио-венозные способы подключения сводятся к образованию постоянно функционирующего анастомоза периферических сосудов. Анастомоз, образованный с помощью канюль, введенных в артерию и вену, и соединительной трубки, выведенной на поверхность кожи, принято называть шунтом. Артерио-венозный анастомоз после подкожного сшивания артерии с веной называют фистулой.

В 1962 году Quinton и др. впервые доложили об успешном применении артериовенозного шунта, состоящего из тефлоновых канюль и силастиковой соединительной трубки. С той поры этот тип шунта, получивший название Квинтон - Скрибнеровского или Скрибнеровского, стал основным способом подключения больного к аппарату.

Хирургическая техника наложения шунта достаточно проста и хорошо описана (В. В. Ворожинцев и др., 1967; Э. Р. Левицкий, 1969; Remirez и др., 1966: Linstedt, 1970). На руке шунт соединяет a. radialis и v. cephalica в нижней трети предплечья, а на ноге - a. tibialis anterior s. posterior и ближайшую ветвь v. saphena в области нижней трети голени. Канюли шунта должны подбираться по диаметру артерии и вены. При введении их в просвет сосудов не должна подворачиваться интима. Концы шунта выводятся наружу не через операционную рану, а через дополнительные разрезы кожи. Выходные концы шунта в подкожной жировой клетчатке должны располагаться свободно, без перегибов. На рану накладывают швы. Выведенные на кожу обе половины шунта соединяются таким образом, чтобы соединительный сегмент из тефлона не попадал на изгиб петли, а артериальный конец шунта был длиннее венозного. Шунт начинает функционировать сразу же после наложения.

Шунт с подкожным коленом имеет ряд недостатков. При тромбировании подкожное колено препятствует введению в сосуд экстрактора для извлечения тромба. Кроме того, при снятии шунта необходим повторный разрез кожи над местом соединения канюли с сосудом для удаления лигатур, перевязки сосуда и удаления подкожного колена шунта.

Учитывая эти недостатки, Remirez и др. (1966) предложили прямой шунт со специальными подкожными крыловидными фиксаторами. Наш опыт убеждает в том, что для фиксации прямого шунта в фиксаторах нет необходимости. Фиксируя прямой шунт с помощью двух лигатур, мы ни разу не отметили случайного выхождения канюль из просвета сосудов как при стационарных, так и при амбулаторных гемодиализах. Через прямой шунт в просвет сосуда легко ввести экстрактор. При удалении прямого шунта его извлекают, не прибегая к разрезу кожи. После тромбирования выжидают 3-4 дня. Сосуд фиксируют выше места канюлирования и, потягивая за конец шунта, выводят из-под кожи дистальную лигатуру. Ее срезают и канюля легко выходит из просвета сосуда. В течение 2-летней работы отделения гемодиализа при подобном способе извлечения канюли кровотечение отмечено лишь в, одном случае. При этом произведена перевязка артерии на протяжении. При отсутствии кровотечения накладывается тугая давящая повязка.

После наложения шунта оперированная конечность нуждается в иммобилизации в течение 2-3 недель. На 8-10 дней назначают антибиотики широкого спектра действия. В этот же период внутримышечно вводят гепарин (20-25 тыс. ЕД в сутки), а оба конца шунта промывают физиологическим раствором с гепарином (Э. Р. Левицкий, 1969). Гемодиализ начинают через 7-10 дней. При отсутствии кровотечения из раны гемодиализ можно проводить в день операции. Начинающееся воспаление в месте выхода шунта (краснота, отек, болезненная пальпация) - тревожный сигнал. К лечению приступают немедленно. Назначают антибиотики. Местно применяют мазевые повязки с антибиотиками, физиотерапию. Если воспаление не уменьшается в течение 3-4 дней, решают вопрос о снятии шунта. Нарушение герметичности соединения шунта с сосудами - показание к немедленному удалению шунта. Перевязки конечности с шунтом должны проводиться вне диализов 2-3 раза в неделю.

Как следствие воспаления может развиться тромбирование шунта. Причинами тромбирования могут быть тугая повязка, перегиб шунта, падение артериального давления. Тромбированный шунт не пульсирует, холодный, над отводящей веной не выслушивается шум «мельничного колеса». Удаление тромба - операция, мало приятная, как для врача, так и для больного. Тромб извлекают шприцем, создавая разрежение, а также специально созданными экстракторами (Giovannetti и др., 1968). Если тромб механическим путем не извлекается, в шунт вводят тромболитические агенты. При этом применяют стрептокиназу по 30-50 тыс. ЕД в 3-5 мл раствора. Осложнения после введения стрептокиназы в виде болей в груди и животе, одышки, сердцебиении, бронхоспазма встречаются в 18% случаев, что говорит о небезопасности ее использования (Anderson и др., 1968).

Bonnhold и др. (1969) применили при тромбировании шунта аспергиллин-О, который обладает менее выраженными антигенными свойствами. Извлечение тромба может осложниться вспышкой сепсиса, развитием эмболии (тромбом или воздухом) сосудов головного мозга, легочных артерий; описаны тяжелые анафилактические реакции, внезапная смерть больного (Drukker и др., 1969). Предотвращение тромбирования кумариновыми производными, к сожалению, не всегда возможно из-за опасности кровотечений.

Артериальный конец шунта функционирует от 1 до 40 месяцев, венозный конец - от 0,5 до 19,3 месяцев (Drukker и др., 1969) при средней частоте тромбирования 1,28 раза в месяц (Aviram и др., 1965).

По данным Д. Л. Арустамова и др. (1974), средняя продолжительность функционирования шунта составляет 20-25 дней и в редких случаях несколько месяцев. Столь малый средний период функционирования шунта, очевидно, связан с погрешностями в оперативной технике или недостаточно хорошим уходом.

Отрицательные свойства шунтов (тромбирование и инфицирование) заставили искать другие, более надежные способы подключения больного к аппарату. В 1966 году Brescia и др. описали метод подключения больного к аппарату с помощью подкожного артериовенозного анастомоза между a. radialis и ветвью v. cephalica в области нижней трети предплечья. При достаточном кровотоке тромбирование фистулы встречается лишь в единичных случаях, а подкожное расположение фистулы резко уменьшает возможность инфицирования. Обычно фистула формируется на нерабочей руке. В зависимости от взаиморасположения сосудов и их калибра анастомоз накладывают по типу бок в бок, конец в бок, бок в конец и конец в конец. Наиболее приемлем анастомоз бок в бок. Другие типы анастомозов преимуществ перед ним не имеют. Техника наложения фистулы хорошо описана ее авторами (Brescia и др., 1966). Следует учитывать, что артерии с диаметром просвета менее 1,5 мм чаще тромбируются и не дают достаточного кровотока, необходимого для эффективного диализа. При анастомозе конец в конец с успехом может быть применен отечественный сосудосшивающий аппарат АСЦ-4. Если на руке отсутствует подходящая вена для наложения анастомоза, фистула может быть сформирована с помощью аллотрансплантата (Г. М. Соловьев и др., 1972).

Через 3-5 недель после наложения фистулы отводящая подкожная вена значительно увеличивается в диаметре, стенка ее гистологически становится схожей с артериальной. Она используется для подключения больного к аппарату с помощью специальных пункционных игл диаметром 1,5-2 мм. Диализ ведут с подключением насоса по крови. После окончания диализа производится нейтрализация гепарина протамин-сульфатом. Иглы удаляются, а на месте проколов на 12 часов накладывается тугая асептическая повязка. Ведение диализа на фистулах требует определенных навыков у врачей и медицинских сестер.

В большинстве диализных центров фистулы пунктируются врачами, и лишь в немногих - опытными медицинскими сестрами. При использовании фистулы затрудняется ведение самодиализов и домашних диализов. Все же при опросе врачей, медицинских сестер и пациентов в диализных центрах предпочтение отдано артериовенозной фистуле (Drukker и др., 1969). Вероятно, это связано с тем, что фистула не требует к себе особого внимания со стороны больного. Она позволяет ему вести привычный образ жизни. Уход за фистулой требует меньших затрат времени со стороны медицинского персонала. Некоторые неудобства, возникающие при подключении больного с фистулой к аппарату, оправдываются другими преимуществами. В 1974 году в отделении гемодиализа 1-го ЛМИ 65% гемодиализов велось с помощью артериовенозной фистулы.

Оценивая наиболее приемлемые способы подключения больного к аппарату с помощью шунта и фистулы, необходимо указать, что они имеют свои преимущества и недостатки. Очевидно, эта проблема пока еще нуждается в серьезной разработке.

а) Показания для формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
- Плановые : при показаниях к диализу.
- Противопоказания : заболевания периферических артерий верхней конечности.
- Альтернативные операции : перитонеальный диализ, шунт между и задней большеберцовой артерией, пересадка почки.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: пальпаторная оценка проходимости лучевой и локтевой артерии.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Кровотечение
- Высокое венозное давление в сосудах верхней конечности
- Нагрузка на сердечно-сосудистую систему, требующая закрытия свища
- Тромботическая окклюзия
- Формирование аневризмы

г) Обезболивание . Проводниковое или местное обезболивание.

д) Положение пациента . Лежа на спине, рука располагается на подставке.

е) Оперативный доступ . Продольный разрез, тотчас латеральнее пальпируемой лучевой артерии в дистальной трети предплечья.

ж) Этапы операции :
- Разрез кожи
- Идентификация артерии и вены
- Артериовенозный анастомоз

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Лучшие отдаленные результаты достигаются при анастомозе вены с артерией «конец в бок».
- После венотомии промойте вену в проксимальном направлении, чтобы убедиться в ее проходимости.
Предупреждение: во время наложения сосудистого анастомоза избегайте по-вреждения интимы.
- Интраоперационный сосудистый спазм купируется введением раствора папаверина.
- Внимательный послеоперационный пальпаторный и аускультативный контроль шунта: проинструктируйте пациента.
- Первое использование шунта для диализа - через 4-6 недель.

и) Меры при специфических осложнениях . Тромбоз шунта: обычно развивается непосредственно после диализа (вследствие гипотензии и повреждения сосудистой стенки) - необходима немедленная ревизия с эмболэктомией катетером с раздуваемым баллончиком на конце.

к) Послеоперационный уход после формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
- Медицинский уход: внимательный контроль проходимости шунта с участием пациента. Не производите никаких венепункций шунта, кроме как для диализа.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели, в зависимости от общей ситуации.

л) Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
1. Разрез кожи
2. Идентификация артерии и вены
3. Артериовенозный анастомоз

1. Разрез кожи . Разрез кожи проходит продольно над легко пальпируемой лучевой артерией на ладонно-боковой поверхности предплечья.

2. Идентификация артерии и вены . После мобилизации вены в подкожной ткани обнажается артерия, которая берется на сосудистую петлю и приподнимается.

3. Артериовенозный анастомоз . Артерия окружена петлей, вена обнажена на большем протяжении. Венозные притоки перевязываются, дистальный конец вены перевязывается с прошиванием.

Проксимальная культя вены анастомозируется с артерией «конец в бок». Анастомоз выполняется отдельными швами 6-0 с использованием обычной сосудистой техники. Возможно использование лупы. Операция завершается подкожными и кожными швами, и наложением стерильной повязки.