Двенадцатиперстная кишка: расположение, строение и функции. Признаки язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Артериальный и венный пульс, их происхождение. Анализ сфигмограммы и флебограммы

Кишечник человека состоит из толстого и тонкого отдела. К тонкому отделу относится двенадцатиперстная кишка – симптомы заболевания этого органа не всегда ярко выражены, поэтому диагностика требует выполнения лабораторных исследований.

Длина двенадцатиперстной кишки (ДПК) составляет всего тридцать сантиметров. Ее основные функции заключаются в транспортировке пищи в толстую кишку и усвоении жизненно важных микроэлементов. Если в двенадцатиперстной кишке выявлены патологические изменения и она перестает нормально функционировать, это негативно отражается на всех органах пищеварительной системы и на организме человека в целом.

Двенадцатиперстная кишка: причины заболеваний органа

Наиболее частыми патологиями двенадцатиперстной кишки гастроэнтерологи называют дуоденит, язву и рак.

В медицинской литературе выделяют такие причины этих заболеваний:

В наше время заболевания ДПК все чаще диагностируют у пациентов молодого возраста. Этому способствует малоподвижный образ жизни, перекус на бегу, прием алкогольных напитков и табакокурение, посещение ночных клубов и других увеселительных заведений вместо полноценного отдыха. Рассмотрим более подробно основные заболевания двенадцатиперстной кишки.

Лечение дуоденита двенадцатиперстной кишки на основании симптомов

Дуоденит – это острое или хроническое заболевание ДПК, которое сопровождается воспалением слизистой оболочки этого органа.

Острый дуоденит возникает при пищевом отравлении или травме слизистой оболочки инородным телом. Факторами риска для перехода недуга в хроническую стадию являются нерациональное питание, употребление алкоголя и курение.

Выделяют такие симптомы дуоденита:

• схваткообразная или тупая боль в верхнем отделе живота;
• тяжесть в желудке;
• ощущение переедания;
• тошнота;
• отрыжка;
• рвота;
• изжога;
• запор.

Лечение дуоденита включает в себя назначение специальной диеты. В первые десять дней после острого приступа нужно отказаться от употребления алкоголя, консервов, копченостей, а также острых, жареных и кислых блюд. Основу рациона должна составлять пища, приготовленная на пару. Принимать ее следует маленькими порциями шесть раз в день.

Чтобы восстановить функции двенадцатиперстной кишки при дуодените, употребляйте такие продукты:

• вчерашний пшеничный хлеб;
• гречневую, рисовую и манную каши;
• мелкие макароны;
• омлет из яичного белка;
• сухой бисквит;
• кисломолочные продукты;
• отварные овощи (цветная капуста, брокколи, картофель, морковь, тыква, свекла, кабачки).

В период лечения дуоденита следует отказаться от таких продуктов:

• перловая и пшенная каша;
• бобовые;
• макаронные изделия;
• яйца (жареные и сваренные вкрутую);
• жирные молочные продукты;
• газированные напитки;
• сладости;
• свежий хлеб.

Такую диету нужно соблюдать всю жизнь, но в острый период заболевания она должна быть особенно строгой.

Кроме диеты, больному могут быть назначены такие лекарственные препараты:

Чтобы улучшить эффективность медикаментов, лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами.

Применяют электрофорез с новокаином, магнитотерапию и гальванизацию. В санаторно-курортных условиях используют природные грязевые аппликации.

Как победить язвенное заболевание?

Язва двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, которое проявляется образованием язвенных дефектов на слизистой оболочке. Язвенная болезнь является осложнением гастрита, дуоденита и других воспалительных процессов. Ее обострения приходятся на осень и весну.

В течение долгого времени симптомы язвенной болезни проявляются в виде легких расстройств пищеварения, которые быстро проходят. Большинство людей ограничивается приемом обезболивающих средств. Однако такие действия приносят лишь временное облегчение, в то время как язва ДПК прогрессирует все сильнее. Если вовремя не начать лечение, заболевание может перейти в острую стадию.

Ведущую роль в появлении язвы ДПК играет инфицирование слизистой оболочки бактерией Хеликобактер пилори. Очень важно вовремя распознать симптомы заболевания.

Чаще всего на приеме у гастроэнтеролога пациент предъявляет такие жалобы:

• боль в подложечной области справа, стихающая после приема пищи;
• рези в животе, которые иногда отдают в лопатку или спину;
• тошнота;
• желтый налет на языке;
• вздутие живота;
• снижение работоспособности.

Язвенная болезнь ДПК редко развивается самостоятельно. Как правило, у пациента одновременно диагностируют холецистит и гастрит. Перечень симптомов язвы может быть расширен вследствие влияния тех или иных патологических процессов.

Лечение язвенной болезни медикаментозными средствами направлено на заживление язвы, облегчение боли и предупреждение осложнений.

Наиболее часто используются такие лекарственные препараты:

• Эзомепразол, Омепразол, Лансопразол, Рабепразол и Пантопразол снижают кислотность желудка;
• Циметидин, Низатидин, Фамотидин и Ранитидин снижают выработку кислоты;
• Метронидазол в сочетании с Омепразолом назначаются при выявлении бактерии Хеликобактер пилори.

Если консервативная терапия оказалась неэффективной или появилось такое осложнение, как тяжелое кровотечение, проводится оперативное лечение.

Рак двенадцатиперстной кишки: не пропустите первые симптомы

Как самостоятельное заболевание, рак ДПК встречается нечасто и на ранней стадии никак не проявляется. По мере роста опухоли симптомы могут быть такими же, как при дуодените и язве.

Но при этом добавляются и другие признаки:

В лечении рака нужно ориентироваться на хирургическое вмешательство. Во время операции удаляется часть двенадцатиперстной кишки, пораженная опухолью, и часть лимфатических узлов, которые могут содержать раковые клетки.

При обширном раковом поражении во время оперативного вмешательства могут быть затронуты часть желудка, поджелудочная железа и желчный пузырь.

После операции проводятся курсы химической и лучевой терапии. Применение этих методов лечения снижает риск развития послеоперационных рецидивов.

Двенадцатиперстная кишка: как выявить патологию органа?

Для диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки применяют такие методы обследования:

• Гастроскопия – исследование, при котором пациенту осматривают органы эндоскопом. Этот метод диагностики определяет наличие язвенной болезни или другого поражения ДПК, а также оценивает изменения слизистой оболочки;
• Клинический анализ крови. Это исследование позволяет выявить воспалительный процесс, признаки анемии и другие нарушения;
• Биопсия – микроскопическое исследование небольшого кусочка слизистой кишки;
• Анализ крови на бактерию Хеликобактер пилори;
• Анализ кала на скрытую кровь. Этот метод обследования необходим для выявления кишечных кровотечений;
• Магнитно-резонансная томография – современный метод диагностики, к которому обращаются при появлении трудностей с постановкой диагноза.

Практически при всех болезнях двенадцатиперстной кишки необходимо соблюдать лечебную диету. На начальной стадии развития заболеваний ДПК показано консервативное лечение, а при появлении серьезных осложнений применяется хирургический метод.

Обследование больных с заболеваниями гастродуоденальной области начинают с расспроса. Чаще всего эти больные предъявляют жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку, рвоту, изменение аппетита. Однако эти жалобы довольно часто встречаются при патологии других органов и потому малоспецифичны. Данные физического обследования больных (осмотр, пальпация живота) обычно неинформативны. В связи с этим решающее значение в диагностике заболеваний имеют дополнительные методы исследования, прежде всего гастродуоденоскопия и рентгенологическое исследование.

Расспрос

Жалобы. Боли в животе, обусловленные патологией желудка, обычно локализуются в эпигастральной области и могут быть как постоянными, так и приступообразными. Наиболее характерны приступообразные боли, связанные с приемом пищи, возникающие вскоре после еды через определенный промежуток времени или проходящие после приема пищи. Больные могут жаловаться на неопределенное болезненное чувство давления или напряжения в эпигастральной области, связанное с переполнением желудка и его вздутием. Боли, связанные с заболеванием желудка, возникают в результате нарушений двигательной функции этого органа (при спазме или растяжении гладкомышечных волокон его стенки).

Изжога - ощущение жжения в пищеводе, обусловленное забросом желудочного содержимого.

Тошнота - неприятное ощущение в эпигастральной области. При заболеваниях желудка обычно сочетается с болями.

Рвота - приступообразный выброс содержимого желудка в пищевод и далее в полость рта в результате сокращений брюшного пресса, движений дыхательных мышц при закрытом привратнике, часто сочетается с тошнотой, болями в животе. У больных с заболеванием желудка после рвоты боль обычно стихает.

Отрыжка - внезапный выброс в полость рта небольшой порции желудочного содержимого в связи со сдавливанием желудка между диафрагмой, брюшной стенкой и раздутыми кишками или спазмом привратника.

Изменение аппетита - его снижение широко распространено. Отсутствие аппетита - анорексия - частый симптом рака желудка.

Анамнез заболевания. Начало болезни может быть острым (гастрит после погрешности в диете) и постепенным. Часто наблюдаются обострения и длительные периоды ремиссии (при язвенной болезни). Прогрессирование заболевания характерно для рака желудка. Всегда важно уточнять связь заболевания желудка с приемом лекарственных средств, например с нестероидными противовоспалительными средствами.

Физические методы исследования

Общий осмотр больного позволяет выявить похудание (вплоть fco кахексии), бледность кожных покровов, связанную с анемизацией, обложенный белым налетом язык.

При поверхностной пальпации живота нередко обнаруживают болезненность в эпигастральной области и небольшое напряжение мышц живота, обычно связанные с язвенной болезнью или гастритом.

Глубокая скользящая пальпация лишь изредка позволяет прощупать малую и большую кривизну и пилорический отделы желудка и еще реже - опухоль желудка. Перкуссия и аускультация желудка, как правило, не имеют существенного значения.

Дополнительные методы исследования

Рентгенологическое исследование . Прежде всего необходимо подготовить больного к исследованию. С этой целью накануне вечером и утром в день исследования очищают его кишечник при помощи клизм, при упорных запорах назначают слабительные. Исследование производят натощак, в вертикальном положении больного. В качестве контраста используют серно-кислый барий. Исследование начинают с определения рельефа слизистой оболочки желудка, складки которой имеют большие вариации и часто меняются в зависимости от стадии процесса пищеварения, становясь то рельефней и отчетливей, то уплощаясь. Если их ход обрывается, предполагают наличие в этом месте патологического процесса. Важным является изучение контуров желудка. Стойкое выпячивание его тени обозначается как ниша, которая служит типичным признаком язвенной болезни желудка. Отсутствие заполнения контрастной массой участка желудка называется дефектом наполнения и является важным симптомом новообразования.

Гастродуоденоскопия . С применением волоконной оптики гастродуоденоскопия получила интенсивное развитие и стала наиболее эффективным и быстроприменяемым методом. Одновременное проведение биопсии и морфологического исследования сделало этот метод наиболее эффективным диагностическим способом. Главным показанием для проведения гастродуоденоскопии является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и боль в эпигастрии. Большое значение этого метода заключается также в возможности применения местного лечения при продолжающемся кровотечении. Преимуществом гастроскопии является возможность обнаружения поверхностных изменений слизистых оболочек, не выявляемых рентгенологически. При наличии язвы желудка, обнаруженной при рентгенологическом исследовании, обычно требуется также проведение эндоскопии для визуального и гистологического исключения изъязвившейся опухоли. При любом подозрении на опухоль желудка, в том числе при наличии таких симптомов, как похудание, анемия, необходимо эндоскопическое исследование.

Биопсия слизистой оболочки желудка и цитологическое исследование . Этот метод применяется для исключения или подтверждения наличия опухоли. При этом ткань для исследования берется в нескольких (желательно 6-8) местах, точность диагноза в этом случае достигает 80-90 %. Необходимо учесть, что возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Исследование желудочного сока . Исследование проводят с помощью тонкого зонда, введение которого требует активной помощи исследуемого. Порцию желудочного содержимого получают натощак и затем каждые 15 мин после введения раздражителя. Кислотность желудочного содержимого может быть определена с помощью титрования его 0,1 ммоль/л раствором NaOH в присутствии индикаторов диметиламиноазобензола и фенолфталеина (или фенолового красного) до pH 7,0 при нейтрализации кислого содержимого щелочью.

Базальная секреция кислоты - общее количество соляной кислоты, секретируемой в желудке за четыре 15-минутных отрезка времени и выражаемая в ммоль/ч. Этот показатель колеблется в норме от 0 до 12 ммоль/ч, в среднем 2-3 ммоль/ч.

Исследование стимулированной секреции соляной кислоты. Наиболее сильными раздражителями желудочной секреции являются гистамин и пентагастрин. Поскольку последний оказывает меньшее побочное действие, его используют в настоящее время все чаще. Для определения базальной секреции кислоты подкожно вводятся пентагастрин или гистамин и желудочное содержимое собирается в течение четырех 15-минутных периодов. В результате определяется максимальная секреция кислоты, которая представляет собой сумму максимальных последовательных значений секреции за 15 мин сбора желудочного сока.

Базальная и максимальная секреция кислоты выше у больных при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, при расположении язвы в желудке секреция кислоты у больных меньше, чем у здоровых. Доброкачественная язва желудка редко возникает у больных с ахлоргидрией.

Исследование гастрина в сыворотке крови . Определение содержания гастрина в сыворотке проводится радиоиммунным методом и может иметь диагностическое значение при заболеваниях гастродуоденальной зоны. Нормальные значения этого показателя натощак составляют 100-200 нг/л. Увеличение содержания гастрина более 600 нг/л (выраженная гипергастринемия) наблюдается при синдроме Золлингера-Эллисона и пернициозной анемии.

Заболевания органов ЖКТ – очень распространенная проблема даже в прогрессивных развитых странах. Это связано с ускоренным темпом жизни, неправильным питанием, плохим качеством продуктов. Одной из косвенных причин серьезных болезней считается несвоевременное обращение за медицинской помощью. Большинство патологий в области пищеварительного тракта сопровождается неприятными симптомами, болью, потерей веса или ожирением. Для установления точного диагноза и лечения врачи пользуются многими методами обследования. Основным из них остается рентгенография двенадцатиперстной кишки и желудка.

Что показывает рентген ЖКТ

Обследование органов пищеварения нужно для того, чтобы оценить их состояние, функционирование, обнаружить проблемы и устранить их. Сегодня для этого есть несколько технологий: , МРТ, компьютерная томография, ангиография.

Самой первой методикой исследований был рентген (рентгенография) – лучевая диагностика внутренней структуры тела. С ее помощью получают одномоментные снимки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Полученный результат фиксируется на пленке, по ней доктор будет оценивать состояние внутренних органов. Еще эту процедуру называют гастрографией.

Часто одних снимков недостаточно для полного изучения анатомии пищеварительного тракта. В таких случаях рентгенографию совмещают с рентгеноскопией.

Последняя проводится с помощью специального усилителя – контрастного вещества. В лабораторных условиях готовят специальный раствор на основе бария, который не пропускает рентгеновские лучи.

Этот коктейль пациент пьет во время процедуры, в результате доктор может наблюдать в реальном времени за проходимостью пищевода, перистальтикой желудка, хорошо рассмотреть его внутренние стенки и складки.

Как правило, эти две процедуры проходят в комплексе. Рентгенография дает снимки, а рентгеноскопия позволяет увидеть движение внутренних органов и записывает данные на электронный носитель. Это дает возможность без инвазивного вмешательства детально изучить строение стенок пищевода, двенадцатиперстной кишки, желудка.

Лучевая диагностика остается самым доступным методом обследования больного, провести его могут в каждой больнице. Успех такого процесса зависит от опыта и навыков рентгенолога.

Но у такой методики есть и существенный недостаток: во время осмотра пациент получает повышенную дозу облучения, особенно во время рентгеноскопии. Поэтому доктора прибегают к ней только в крайних случаях. Врач обязан сначала провести все нелучевые методики осмотра и только, если они не дают нужного результата – назначить рентген.

Рентгенография ЖКТ показывает:

• болезни пищевода: дивертикул (выпячивание слизистой), опухоли, сужения, варикозное расширение вен;
• инородные тела в пищеварительном тракте;
• патологии двенадцатиперстной кишки: язвы, рак, спастическое сужение;
• заболевания желудка: гастрит, рак, язва, нарушенное всасывание и слабая перистальтика и т. д.;
• другие органы брюшной полости не являются основной целью диагностики, но их контуры все равно видны на снимке. По изображению доктор может заметить проблемы в других органах.

В отдельных случаях больному приходится проходить сразу несколько процедур, так как каждая из видов диагностики показывает разные области. К примеру, эндоскопия отражает состояние внутренней слизистой оболочки, позволяет взять материал для биопсии. А на рентгене видна наружная часть органов, немного внутренняя, видны опухоли и новообразования, сужения пищевода.

Показания к обследованию

На гастрографию направляет терапевт, гастроэнтеролог. Подозрения на проблемы в области пищеварения могут появиться и у других докторов. Саму процедуру проводит рентгенолог, он же расшифровывает результаты. По расшифрованным данным лечащий доктор определяет тактику лечения. Также иногда нужно повторно пройти процедуру, чтобы узнать, как проходит терапия.

Рентгенография назначается для определения разных патологий. Среди них:

• синдром раздраженного желудка;
• грыжа диафрагмы и пищевода;
• воспаления пищеварительного тракта;
• инородные тела в органах ЖКТ;
• злокачественные и доброкачественные опухоли;
• язвы и гастрит;
• деформация двенадцатиперстной кишки и ее отделов.

Параллельно во время обследования могут быть выявлены проблемы с печенью, селезенкой, почками. Патологии ЖКТ дают о себе знать ухудшением самочувствия, нередко такую диагностику назначают, опираясь на жалобы больного.

Но, как уже было отмечено, сначала врач проводит другие виды обследования, чтобы снизить лучевую нагрузку на пациента.

В число подозрительных симптомов входит:

• постоянная тошнота и рвота после еды;
• частые приступы изжоги, икоты, отрыжки;
• боли в области живота;
• режущая боль в районе желудка, напоминающая голод. Неприятное ощущение проходит после еды;
• частые нарушения стула;
• необъяснимая потеря веса;
• ожирение при нормальном питании.

При обнаружении одного или нескольких симптомов рекомендуется обратиться к гастроэнтерологу. Проблемы с органами пищеварения могут прогрессировать в более серьезные патологии, а своевременное обращение за помощью станет залогом успешного лечения. Также людям, у которых может быть генетическая предрасположенность к опухолям желудка и кишечника, тоже рекомендуют проходить профилактические осмотры.

Противопоказания к процедуре

Из-за повышенной дозы облучения рентген не назначают во время беременности, так как радиационные лучи могут непредсказуемо повлиять на развитие плода. По этой же причине детям такую процедуру назначают только в тяжелых случаях.

Категорическим противопоказанием является сквозное образование в желудке или кишечнике – перфорация. Контрастное вещество может попасть в брюшную полость, что вызовет еще большее осложнение.

С осторожностью гастрографию проводят при острой непроходимости и воспалительных процессах. Запрещено такое исследование для людей с аллергией на и барий.

Как подготовиться к рентгену

Процедура проходит на голодный желудок. Обилие газов или наличие пищи в ЖКТ затрудняет диагностику и может исказить данные. Поэтому отзывы докторов рекомендуют готовиться за 2 дня до назначенного сеанса, для этого нужно соблюдать диету или искусственно очищать кишечник.

В момент выписки направления на обследование с доктором стоит посоветоваться о способах детоксикации. Самый простой способ – очистительная клизма, ее делают накануне и утром перед процедурой. Клизму можно заменить на специальные препараты, которые очищают желудочно-кишечный тракт. В этом случае отзывы пациентов рекомендуют Фортранс, растворимый порошок хорошо выводит газы и остатки пищи без клизм.

Также к подготовительным мерам относится аллергопроба на йод и барий. Принимать лекарства можно только с разрешения доктора. Перед рентгенографией нужно предупредить специалиста, если принимались какие-то лекарства.

За пару дней до сеанса нужно убрать из меню газообразующие продукты. К ним относят:

• и зерновые (кроме );
• молочную продукцию;
• капуста, ;
• газированные напитки.

В день диагностики важно отказаться от курения, алкоголь исключается за 2-3 дня до сеанса. За 8 часов до обследования запрещается есть.

Как это происходит

Исследование проводят только натощак, после предварительной подготовки больного. В кабинете рентгенографии обследуемый снимает одежду и надевает специальный халат. Обязательно нужно снять все украшения и предупредить врача, если в организме есть металлические вставки. После этого лаборант делает обзорный снимок в положении стоя, дальнейший процесс возможен только после первых снимков. Это необходимо, чтобы исключить вероятность внутренних кровотечений, разрывы органов, острую непроходимость. Полученные фото рассматривает доктор, если нет противопоказаний – проводится контрастирование.

В лаборатории готовят смесь: раствор и сульфата бария. Обследуемый делает несколько глотков напитка. На вкус и запах он напоминает мел, неприятных ощущений не вызывает. После попадания в пищевод бариевая смесь покрывает слизистую оболочку органов ЖКТ, на экране становится хорошо видна трубка пищевода. Для последующего изучения желудка и двенадцатиперстной кишки пациент выпивает остаток раствора – 200-250 мл. Жидкость наполняет органы и на изображении их лучше видно, легко выделяются язвы, новообразования, деформация, сужения.

Для получения полной картины пациента кладут на стол и делают ряд снимков. Диагностику проводят в прямой проекции, боковой и косой. Для этого больного просят несколько раз изменить позу.

После получения данных процедура рентгенографии считается законченной. В отдельных случаях нужен рентген нижних отделов кишечника, тогда процесс повторяется спустя несколько часов, когда барий попадет в толстый кишечник.

Когда рентгенолог получит достаточно информации, он составит заключение и описание снимков. Иногда это занимает несколько дней, иногда пациент может получить результаты спустя 30-60 минут. С этими данными он отправляется к тому врачу, который направил его на обследование. Лечащий доктор сможет установить диагноз и определить лечение, в лучшем случае – постановить, что болезни и осложнений нет.

Где сделать рентген ЖКТ

Подобную услугу предоставляет каждая клиника. Для нее не нужна особая техника, хотя в частных клиниках установлены цифровые аппараты, которые дают быстрый результат на электронном носителе. Сделать рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки можно в государственной клинике, госпитале, поликлинике.

Частные медучреждения тоже проводят обследования ЖКТ рентгеном. Цена на рентген составит 40-50 долларов, рентгеноскопия оценивается отдельно – от 45 до 65 долларов. В стоимость входит контрастное вещество, диагностика и данные. В некоторых частных диагностических центрах придется отдельно заплатить за расшифровку результатов.

Возможные осложнения

Сразу после рентгена рекомендуется пить много чистой воды, это поможет быстрее вывести из организма бариевую смесь. Она не растворяется в жидкости, поэтому не всасывается в стенки пищеварительного тракта и не наносит ущерба организму. Среди легких осложнений отзывы больных отмечают приступы тошноты и рвоты, но такое возможно только при повышенной чувствительности. На протяжении 2-3 дней после сеанса может быть запор, это частая реакция, которая проходит со временем. Также кал окрашивается в белесый или серый оттенок. Если нарушения стула не проходят через три дня, нужно обратиться к своему доктору.

Значительного дискомфорта такие побочные явления не приносят, поэтому осложнениями их не называют. Среди редких и серьезных последствий – аллергическая реакция. Это возможно, если правила подготовки были упущены. Пациент должен пройти тест на барий.

Иногда бариевую взвесь заменяют на раствор йода, поэтому реакция на него тоже должна быть проверенной. В случае аллергии у больного может наступить отек внутренних органов, затруднения дыхания, отек Квинке. Если к процедуре пациент хорошо подготовлен, гастрография пройдет без негативных последствий.

Альтернативные методы обследования

Перед назначением рентгенографии лечащий врач должен испробовать альтернативные способы. Если пациенту назначен рентген, значит для этого есть веские причины. Но поинтересоваться у доктора о возможной альтернативе все же стоит.

Главную конкуренцию гастрографии составляет МРТ. Магнитно-резонансная томография не несет радиационного облучения и дает отличные результаты.

Однако она стоит дороже, а в некоторых случаях менее информативна, чем рентгенография. К примеру, язвы лучше различаются на обычном рентгене, а рак быстрее обнаруживается при МРТ.

Также распространенной методикой обследования является эндоскопия. Ее проводят совсем по-другому: через ротовую полость по пищеводу вводят эндоскоп. На этом приспособлении есть источник света и камера, которая передает изображение в цвете на монитор.

Это незаменимый способ для диагностики патологий внутренней слизистой оболочки, он показывает трубу пищевода и желудок. Но для проверки двенадцатиперстной кишки это неудобный метод, к тому же он не отражает наружных стенок органов.

Есть еще один прогрессивный вариант – компьютерная томография. КТ проводят так же, как и МРТ, но первая основана на том же излучении. Различие между обычным рентгеном и КТ состоит в стоимости и результативности. Компьютерная методика лучше отражает мягкую ткань, дает объемное изображение и во многом превосходит рентген. Но стоит такое обследование значительно дороже. К тому же, интенсивность облучения при КТ выше, чем при обычном исследовании.

Во всяком случае пациент самостоятельно не может выбирать способ диагностики, для этого нужно направление врача. В России по Закону о радиационной безопасности каждый гражданин может отказаться от рентгена, за исключением тех случаев, когда его болезнь несет эпидемиологический характер. Но при серьезной болезни не стоит забывать о том, что время работает против нас.

Гастрографию назначают в ограниченном количестве, поэтому доза облучения не нанесет существенного вреда. Зато прогрессирующий рак или язва сокращают жизнь гораздо быстрее радиации. Поэтому лучше обратиться за помощью и пройти диагностику вовремя.

Неприятные сосущие боли под ложечкой, обострённое ощущение голода по утрам, небольшая тошнота - именно такой симптоматикой чаще всего начинается язвенное заболевание двенадцатипёрстной кишки (ДПК). К сожалению, симптомы, которыми организм сигнализирует о развитии недуга, редко воспринимаются всерьёз. Большинство людей даже не задумываются, насколько серьёзное заболевание надвигается. Ведь постоянная боль и тяжёлые осложнения данной патологии наступают значительно позже. Что же представляет собой язва двенадцатипёрстной кишки? И как её своевременно выявить?

Описание патологии

Язвой двенадцатипёрстной кишки (или язвой дуоденум, дуоденальной язвой) называется хроническая болезнь, обладающая рецидивирующим характером, для которой свойственно образование язвы, сосредоточенной на стенке поражённого органа. Патология образуется под влиянием на слизистую агрессивным содержимым желудка, включающим в себя соляную кислоту и пепсин - фермент, вырабатываемый в процессе пищеварения.

Стенка ДПК состоит из нескольких слоёв:

• слизистый слой,
• подслизистый,
• мышечный слой.

Язва - это дефект, дно которого локализуются в мышечном слое. Подслизистая, а также слизистая практически не разрушаются. Чаще всего язва образуются в начальных отделах двенадцатипёрстной кишки - бульбусе, луковице. Именно здесь чаще всего происходит заброс желудочного содержимого. Кроме того, в данном месте созданы все условия для роста и размножения бактерий, приводящих к язвенному заболеванию.

Патология обладает рецидивирующим характером. Периоды затишья сменяются мучительными обострениями. Чаще всего недуг диагностируется у мужского населения.

Язва ДПК может сформироваться в результате пагубного воздействия бактерий Хеликобактер Пилори. Кроме того, известно, что недуг часто развивается на фоне регулярного приёма противовоспалительных лекарств, таких как Ибупрофен, Диклофенак, Аспирин. Значительную лепту в развитие язвенного недуга вносит курение, употребление спиртных напитков, неправильное питание.

Язвенное заболевание - видео

Классификация патологии

Язвенная патология классифицируется медиками по нескольким определённым типам.

По численности сформированных язв, патология может быть:

• одиночной;
• множественной.

Анализируя частоту обострений, выделяют:

• язвенное заболевание с редкими обострениями - острая симптоматика наблюдается у пациента один раз в течение 24 месяцев;
• патология с частыми рецидивами - проявления недуга наблюдаются один раз в 12 месяцев, иногда чаще.

По глубине повреждения стенки, патология может быть:

• поверхностной - для неё свойственен незначительный дефект;
• глубокой - язва обладает большим поражением.

Рассматривая состояние язвы, врачи классифицируют патологию на:

1. Стадию активного обострения. У пациента наблюдается вся симптоматика патологии: тошнота, рвота, сильный болевой синдром и т. д.
2. Формирование рубца. Заживающая язва оставляет после себя небольшой шрам - рубец.
3. Стадия ремиссии. У больного временно отсутствуют какие-либо симптомы болезни.

Кроме того, выделяют следующие виды язв ДПК:

1. Острая патология:
   1. сопровождаемая кровотечением;
   2. патология с прободением (в стенке ДПК образуется сквозное отверстие);
   3. недуг, для которого характерны прободение и кровотечение;
   4. патология, при которой не диагностируются ни прободение, ни кровотечение.
2. Язва ДПК хроническая:
   1. неуточненный недуг с кровотечением;
   2. патология неуточненная, сопровождаемая прободением;
   3. неуточненная болезнь, при которой наблюдается прободение и кровотечение;
   4. заболевание, которое протекает без кровотечения и прободения.

Характерные для язвы двенадцатипёрстной кишки симптомы

Для язвы ДПК характерен целый ряд отличительных симптомов. Однако признаки недуга проявляются обычно лишь во время обострения. В период ремиссии болезнь протекает чаще всего бессимптомно.

Общие симптомы

Основными клиническими проявлениями язвы ДПК являются такие признаки:

1. Боль. Неприятные ощущения локализуются в верхнем районе живота. Это самый распространённый симптом при язвенном заболевании. Появление боли напрямую связано с голодом. Дискомфорт стихает после еды. Именно поэтому дискомфорт при язве ДПК получил название «голодные боли». Неприятные ощущения могут различаться по характеру проявления. Боли могут быть сильными, пронзительными, или достаточно умеренными, ноющими. Иногда они отдают в спину или сердце.
2. Чувство голода. Многие больные утверждают, что неприятное ощущение голода возникает через несколько часов после употребления пищи.
3. Ночная боль. При язве ДПК могут наблюдаться ночные пробуждения, спровоцированные сильной болью в животе. По статистике дискомфорт во сне - один из основных симптомов язвенного заболевания ДПК. Такой признак наблюдается практически у 80% пациентов. Эта симптоматика спровоцирована физиологическим процессом, ведь в 2 часа ночи синтез соляной кислоты достигает в желудке своего пика. Организм реагирует на повышение кислотности болью и пробуждением.
4. Метеоризм, отрыжка, изжога. Эти проявления вызваны нарушенной двигательной активностью кишки и желудка, а также воспалительными изменениями слизистой. В результате таких процессов кислое содержимое из желудка начинает забрасываться в пищевод, обжигая его и вызывая крайне негативные ощущения.
5. Вздутие живота, тошнота, рвота. Этими проявлениями обычно характеризуется высокая дуоденальная язва. Если патология сопровождается воспалением жёлчного или поджелудочной, то в рвотных массах наблюдается жёлчь.
6. Рвота с примесями крови. Подобная симптоматика характеризует запущенную стадию недуга. Кровь может наблюдаться и в кале пациента. Наличие кровяных прожилок указывает на опасное состояние - внутреннее кровотечение. Игнорировать такую симптоматику очень опасно, поскольку высок риск развития летального исхода.
7. Расстройство аппетита. Пациент может испытывать «волчий» аппетит, вызванный постоянным сосанием в подложечной области и ощущением голода. Употребление пищи немного сглаживает неприятную симптоматику. У некоторых людей наблюдается боязнь и отвращение к еде. Эта клиника вызвана сильными болями, которые возникают после принятия пищи.

Признаки язвы с кровотечением

Язва ДПК, осложнённая кровотечением, чаще всего встречается у мужчин. И как правило, в возрасте 40–50 лет. Это достаточно сложное состояние, при котором очень высок процент смертности.

Кровотечения развиваются в результате нейтрофических поражений на стенках двенадцатипёрстной кишки. К патологии могут привести: гиповитаминоз, физические, психоэмоциональные перенапряжения, поражения сосудов в гастродуоденальной области, травмы живота.

Для данной патологии характерна следующая симптоматика:

1. Наличие кровотечения. Оно может быть массивным либо незначительным. Последнее состояние чаще всего возникает на фоне злоупотребления медикаментозными препаратами. Небольшая язва способна ежедневно кровоточить. Пациент утрачивает кровь вместе с калом. Испражнения могут даже не изменять цвет на чёрный. При незначительном кровотечении у человека, в большинстве случаев, не наблюдается никаких симптомов, кроме сильной усталости.
2. Изменение стула. При массивном кровотечении появляются крайне характерные симптомы. Возникает неприятная тошнота, диарея, иногда мучает небольшой озноб. Жидкий стул приобретает чёрный оттенок. В некоторых случаях у пациентов наблюдается обморок после акта дефекации.
3. Рвота кровью. Иногда в рвотных массах могут встречаться тёмные сгустки. Они характеризуют воздействие соляной кислоты на гемоглобин.
4. Компенсаторные реакции. При значительной потере крови наблюдается катастрофическое снижение её объёма. В результате у больного появляются определённые компенсаторные реакции, которые проявляются сосудистыми спазмами, стремительным падением давления, бледностью кожи. На электрокардиограмме диагностируется гипоксия миокарда.
5. Сосудистый коллапс. Массивное кровотечение обладает стремительным протеканием. У больного развивается головокружение, чрезмерная слабость, тахикардия. Обычно патологию сопровождает субфебрильная температура (около 37,5–38 С).
6. Болевой синдром. Чаще всего дискомфорт, изнуряющий пациента до начала кровотечения, полностью исчезает. Если же боль продолжает мучить человека, то прогноз значительно ухудшается.

Симптомы патологии с прободением

Прободная язва - это ещё одно крайне тяжёлое осложнение данного недуга. Для него характерно появление сквозного дефекта в стенке ДПК. Такая симптоматика свойственна мужчинам, в возрасте 20–40 лет.

К подобному недугу приводит длительное протекание язвы, обычно бессимптомной. Коварство заболевания заключается в том, что прободная язва чаще всего сопровождается кровотечением. И именно на кровотечение переключается всё внимание доктора.

Симптомы данного недуга необходимо рассматривать в связи со стадиями протекания прободной язвы:

1. Первая стадия. У пациента наблюдается шок. Длительность такого периода - первые 6 часов. Для этой стадии характерны следующие симптомы:
   1. резкая боль в районе эпигастрия, напоминающая кинжальный удар;
   2. появление рвоты;
   3. неподвижность пациента (обычно ноги подтянуты к животу);
   4. бледные покровы кожи;
   5. небольшой цианоз губ (посинение);
   6. наличие холодного пота;
   7. поверхностное дыхание;
   8. снижение давления;
   9. прикосновение к животу болезненно;
   10. незначительное падение пульса;
   11. живот и ягодицы напряжены, приобретают жёсткость, напоминающую доску.
2. Вторая стадия. Для неё характерно мнимое улучшение. Чаще всего для этой стадии характерна такая симптоматика:
   1. снижение боли;
   2. спад мышечного напряжения;
   3. развитие перитонита, на который указывают следующие признаки: появление тахикардии, наблюдается эйфория, повышается температура, поверхность языка сухая, метеоризм, задержка стула;
   4. постепенно нарастает лейкоцитоз;
   5. значительно усиливается боль во время пальпации справа, в подвздошной области.
3. Третья стадия. Чаще всего она наступает через 12 часов после предыдущей стадии. В этот период у пациента проявляется вся симптоматика диффузного перитонита. Состояние человека стремительно ухудшается. О 3 стадии могут сигнализировать следующие симптомы:
   1. частая рвота;
   2. чрезмерная сухость кожи, слизистой;
   3. высокое беспокойство пациента;
   4. учащение дыхания;
   5. вздутие живота;
   6. повышенная температура;
   7. низкое давление;
   8. пульс может достигать 120 уд.;
   9. сухой язык с налётом грязного, коричневого оттенка.

Рубцовый стеноз

Язвы имеют свойство рубцеваться. Однако и здесь не всё так просто. Если у пациента наблюдается частое обострение недуга, то эрозивные дефекты, как правило, достаточно глубокие и большие. Рубцы от таких язв способны деформировать кишку или сужать её просвет. Это приводит к ухудшению прохождение пищи. Врачи диагностируют стеноз или сужение кишки. Подобная патология нуждается в хирургическом вмешательстве.

На стеноз могут указывать такие симптомы:

• рвота;
• растяжение желудка;
• появление боли после еды;
• повышенная слабость, вялость;
• постоянная сонливость;
• повышенный тонус мышц;
• чувство «мурашек» на поверхности конечностей.

Особенности протекания недуга у женщин, детей, пожилых особ

В зависимости от пола и возраста пациента язвенные заболевания обладают некоторыми нюансами.

Особенности недуга у женщин

Для женщин характерны следующие особенности:

1. Язвы наблюдаются чаще всего именно в луковице ДПК.
2. Пациентки обычно указывает на чёткое чередование обострения и стадий ремиссии.
3. Боль у женщин не так ярко выражена, как у мужчин.
4. Согласно статистике представительницы слабого пола редко сталкиваются с осложнениями недуга.
5. Во время климакса либо нарушения менструального цикла язвенное заболевание обостряется. В эти периоды недуг протекает крайне тяжело.
6. У беременных женщин практически всегда наблюдается стадия ремиссии. А вот аборт способен, напротив, спровоцировать рецидив патологии.

Протекание болезни у детей

К сожалению, язвенная болезнь нередко диагностируется в подростковом и детском возрасте. При этом у детей чаще обнаруживаются повреждения двенадцатипёрстной кишки. Подростки в основном страдают от язвы желудка.

Заболевание у ребят обладает некоторыми характерными особенностями:

1. В большинстве случаев недуг протекает с минимальным числом симптомов:
   1. изжогой;
   2. чувством полноты или тяжести в подложечной зоне;
   3. неприятные ощущения возникают спустя определённое время;
   4. после приёма грубой острой еды может возникать болевой синдром;
   5. дискомфорт ощущается после сильной физической нагрузки или эмоционального стресса;
   6. боль слабо выражена;
   7. иногда возможны диспептические расстройства.
2. Очень часто у детей язвенное заболевание сопровождается патологиями иных органов пищеварительного тракта. Нередко затрагивается гепатобилиарная система.
3. Дети, подростки крайне редко сталкиваются с негативными осложнениями.
4. При полноценном и правильном лечении язвы заживают очень быстро.

Особенности недуга в пожилом возрасте

В пожилом возрасте язвенное заболевание протекает достаточно тяжело. Ведь у пациентов наблюдается физиологическое старение организма. Кроме того, большинство людей уже страдает от различных хронических недугов.

Известны следующие особенности протекания язвенного заболевания в пожилом возрасте:

1. Часто развиваются осложнения (такие как кровотечение или внезапное прободение).
2. Язвы заживают крайне медленно.
3. У пациентов обычно выражен диспептический синдром.
4. Нередко наблюдается стёртая симптоматика патологии.
5. Болевой дискомфорт умеренный.
6. В этом возрасте высок риск развития рака желудка.

Диагностика болезни

Если человек столкнулся с неприятной симптоматикой, напоминающей язву ДПК, то для постановки правильного диагноза необходимо обратиться к гастроэнтерологу. В случае острых клинических проявлений, необходимо вызывать «Скорую». Лечащим врачом таких больных становится - хирург.

Первичный приём пациента

Заподозрить наличие язвенного заболевания компетентный специалист может на первичном приёме.

Для этого гастроэнтеролог изучит:

1. Анамнез заболевания. Доктор поинтересуется, когда появились боли, имеют ли они связь с употреблением еды, мучает ли ночной дискомфорт. Необходимо ответить, с чем связаны мучительные проявления недуга, по мнению больного.
2. Анамнез жизни. Врачу необходимо детально объяснить о своём образе жизни, режиме питания, рационе. Потребуется рассказать о качестве стула (количестве, оттенке испражнений, частоте дефекации, наличии болей во время испражнения). Кроме того, важно сообщить специалисту о ранее диагностированных патологиях пищеварительного тракта, таких как гастрит, дуоденит.
3. Визуальный осмотр. Изначально будет оценено общее состояние (бледность покровов, давление и т. д.). По состоянию языка доктор способен определить некоторые патологии. На язвенное заболевание указывает влажная и красная поверхность. Если язык приобретает сухость и жёсткость, то он сигнализирует о развитии интоксикации в организме. Значительную лепту в постановку диагноза внесёт осмотр живота и его пальпация. При помощи такого мероприятия доктор оценит наличие вздутия, метеоризм, «доскообразное» напряжение мышц.

Лабораторные анализы

1. Общий анализ крови:
   1. на язвенную болезнь указывает небольшое увеличение в организме эритроцитов и повышенный уровень гемоглобина, если патология не осложнена, то наблюдается незначительный лимфоцитоз;
   2. на прободение указывает понижение СОЭ, значительный лейкоцитоз, токсическая зернистость в нейтрофилах;
   3. об острой кровопотере свидетельствуют низкий гемоглобин, сниженное число эритроцитов, изменённое содержание лейкоцитов, тромбоцитов;
   4. стеноз характеризуется увеличением СОЭ, анемией.
2. Анализ мочи. При отсутствии осложнений, данное исследование не показывает никаких изменений.
3. Биохимию крови:
   1. неосложнённая патология особых изменений не вызывает;
   2. в случае развития перитонита, на фоне прободения, в крови наблюдается присутствие мочевины;
   3. на стеноз указывает сниженный общий белок, уменьшение электролитов (характерно для обезвоживания), изменённое кислотно-щелочное состояние;
   4. для прободения характерно повышенное число гамма-глобулинов, билирубина;
   5. в случае малигнизации (перерождении в рак) отмечается появление молочной кислоты в желудочном соке, молочнокислых палочек Боас-Ослера, прогрессирующая анемия.
4. Анализ кала. Это обследование позволяет выявить в испражнениях скрытую кровь. Он даёт возможность обнаружить в кале пациента Helicobacter pylori.

Инструментальная диагностика

Для точного определения диагноза понадобится проведение таких исследований:

1. Изучение кислотности. Это исследование носит название внутрижелудочная рH-метрия. Предназначено такое обследование для изучения взаимодействия между агрессивными факторами и защитными в районе желудка. У здорового человека они находятся в равновесии.
2. Эзофагогастродуоденоскопия. При помощи специального аппарата (эндоскопа) производится осмотр слизистой пищеварительной системы (пищевода, желудка, ДПК). ЭГДС позволяет обнаружить язвенные дефекты, даёт представление об их количестве, локализации. Кроме того, во время процедуры берётся биопсия (кусочек ткани) для дальнейшего изучения.
3. Рентген. Снимок брюшины позволяет выявить осложнение язвенного заболевания, такое как прободение. Чтобы обнаружить стеноз или же опухоли, больному необходимо выпить перед исследованием барий.
4. Цитологическое исследование. Детальное изучение взятых тканей позволяет выявить такую бактерию, как Helicobacter pylori. Кроме того, данная диагностика обнаруживает онкологию на ранней стадии.

Дифференциальная диагностика

Язвенное заболевание обладает множеством симптомов, сходных по своей клинике с самыми различными недугами ДПК. Поэтому врачу, прежде чем он поставит диагноз, приходится дифференцировать дуоденальную язву от множества иных патологий.

Отличительные особенности - таблица

Наименование заболевания	Особенности симптоматики	Дифференциальные диагностические мероприятия
Хронический гастрит	несвойственна сезонность болей; умеренная боль; не наблюдается усиление боли.	рентген желудка; эндоскопическое исследование.
Дуоденит, пилородуоденит	Симптомы полностью сходны с язвой ДПК, характерно наличие «голодных» болей, ночного пробуждения.	рентген (обнаруживает гипертрофированные складки с зернистым рельефом); гастродуоденоскопия.
Онкология	наличие симптоматики у лиц пожилого возраста; высокая утомляемость; ноющая постоянная боль; дискомфорт не зависит от приёма еды.	анализ крови; изучение динамики лечения (отсутствие положительного результата); рентгеноскопия; цитология; гастроскопия с биопсией.
Желчнокаменное заболевание, хронический холецистит	Особенности желчнокаменной патологии: страдают в основном женщины с ожирением или гипертонической конституцией; отсутствует периодичность стадий обострения; дискомфорт возникает после приёма определённой пищи (грибы, жирная еда, маринады, острые блюда); боль возникает в разные периоды после принятия пищи; дискомфорт обладает различной интенсивностью, длительностью; боли носят приступообразный характер (напоминают колики); дискомфорт часто отдаёт в правую лопатку, плечо; возможно появление желтухи. На хронический холецистит укажут: недлительные фазы обострения; увеличенная печень.	анализы крови, мочи; рентген; эндоскопия.
Хронический панкреатит	боль появляется после употребления жирной еды; дискомфорт носит опоясывающий характер; боль отдаётся в левом плече, и лопатке; дискомфорт приобретает схваткообразный характер.	анализ мочи (увеличение диастазы, глюкозурия); рентген; эндоскопия; сканирование поджелудочной; панкреатография; ангиография.
Хронический аппендицит	обострения наблюдаются периодично, с кратковременными болями; дискомфорт усиливается при физическом напряжении, хождении; чётко выявляется зона боли (это илеоцекальная область).	Рентген гастродуоденальной и илеоцекальной зоны.
Дивертикулы ДПК	Отличительных особенностей не наблюдается.	рентгенологическое обследование; гастродуоденоскопия.

Существуют заболевания, которые лучше предупредить, чем бороться с ними, периодически испытывая мучительную симптоматику. Несомненно, язва ДПК - это именно такая патология. Поэтому при первых же неприятных симптомах, следует немедленно обращаться к гастроэнтерологу. Ведь своевременно начатое лечение - это залог длительной и здоровой жизни.

Лучевое и эндоскопическое исследования составляют основу комплексной диагностики заболеваний желудка. Среди лучевых методов основное значе­ние имеет рентгенологический. План рентгенологического исследования за­висит от данных анамнеза и клинической картины болезни.

В условиях неотложной диагностики, т.е. при острых состояниях, больно­му производят рентгенографию органов грудной и брюшной полостей в верти­кальном и горизонтальном положениях. Искусственное контрастирование пи­щеварительного канала выполняют лишь по особым показаниям.

Проверочные исследования желудка при диспансеризации осуществля­ют на специальных рентгенодиагностических аппаратах - гастрофлюорогра-фах -- под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Исследование проводят натощак. За 20-30 мин до него пациент кладет под язык 2-3 таблет-

Рис. Ш.98. Серия гастрофлюорограмм желудка.

а-б - при вертикальном положении пациента в прямой и левой боковой проек­циях; в-г - при горизонтальном положении на спине и на животе.

ки аэрона для релаксации желудка. В качестве контрастного вещества при­меняют специально приготовленную высококонцентрированную взвесь суль" фата бария, а для растяжения желудка используют гранулированный газообра-зующий препарат. Рентгеновскую съемку производят в нескольких стандартных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Полу­ченные снимки носят название «гастрофлюорограммы» (рис. Ш.98). Размер их в отличие от обычных рентгенограмм небольшой - 10x10 или 11x11 см, количе­ство 8-12. Если на снимках обнаруживаются патологические изменения, то больного, как правило, направляют на фиброгастроскопию. Проведение про­верочных массовых рентгенологических исследований оправдано в тех гео­графических районах, где высока заболеваемость раком желудка.

Плановое рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперст­ной кишки производят по клиническим показаниям на универсальном рентгеновском аппарате, позволяющем выполнять серийную рентгено­графию под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. В на­стоящее время применяют два способа контрастирования желудка: прием внутрь бариевой взвеси или первичное двойное контрастирование - бариевой взвесью и газом.

Рис. III. 99. Рентгенограммы нормальных желудка и двенадцатиперстной кишки.

а -- при малом наполнении контрастной массой: видны складки слизистой обо­лочки желудка и кишки; б - при тугом наполнении.

Рис. Ш.100. Прицельные рентгенограммы тела желудка (двойное контрастирова­ние). Отображен тонкий рельеф слизистой оболочки.

а - мелкосетчатый (гранулярный) рельеф (так называемые желудочные поля); б - грубонодулярный рельеф при атрофическом гастрите.

При использовании первого способа пациент является в рентгеновский кабинет натощак. После небольшого глотка жидкой водной взвеси сульфата бария рентгенолог оценивает акт глотания, прохождение контрастной массы по пищеводу, состояние нищеводно-желудочного перехода. Затем он рас­пределяет контрастную массу по межскладочным промежуткам желудка и делает серию рентгенограмм, фиксирующих складчатый рельеф слизистой оболочки желудка (рис. Ш.99). Далее пациент выпивает 100-150 мл жидкой водной взвеси сульфата бария, и врач изучает положение, форму, величину и очертания желудка, его тонус и перистальтику, ход опорожнения, состояние пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. Снимки производят в разных проекциях и при разном положении тела больного.

При необходимости, кроме бария, больному дают выпить газообразую­щую смесь, в результате чего желудок растягивается газом и при этом возни­кает возможность получить некоторые дополнительные диагностические дан­ные. Такой прием получил название «двойное контрастирование желудка».

Для первичного двойного контрастирования желудка применяют специ­альную бариевую взвесь, плотность которой в 4-5 раз выше плотности обычной взвеси. Она отличается однородностью, повышенной прилипае-мостыо к слизистой оболочке, обладает устойчивостью к флоккуляции, т.е. не выпадает в осадок в кислом содержимом желудка. Перед исследованием больному парентерально вводят метацин для релаксации пищеварительно­го канала. Затем в вертикальном положении исследуют пищевод после 2-3 глотков взвеси бария. После приема 50-70 мл контрастного вещества па­циенту предлагают выпить газообразующий порошок. Дальнейшие иссле­дования проводят в горизонтальном положении (рис. Ш.100). После не­скольких поворотов вокруг продольной оси, во время которых совершается химическая реакция газообразования и происходит раздувание желудка и обмазывание его слизистой оболочки барием, производят серийную рентге­нографию желудка и двенадцатиперстной кишки в различных проекциях, обычно в двух-трех передних (прямых и косых) и двух-трех задних (тоже прямых и косых). Рентгеноскопию выполняют главным образом для того, чтобы выбрать наилучшие проекции для рентгенографии. Анализ результа­тов исследования осуществляют по серии рентгенограмм.

4.2.1. Нормальные желудок и двенадцатиперстная кишка

До приема контрастной массы в желудке имеется небольшое количест­во воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположен в области свода. Остальная часть желудка представляет собой валик с толс­тыми и максимально сближенными стенками.

Контрастная масса, проглоченная пациентом, при вертикальном поло­жении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается от кардиального отверстия в тело, синус и антральяый отдел. Уже после первых небольших глотков бария вырисовываются складки сли­зистой оболочки желудка - появляется рельеф внутренней поверхности органа (см. рис. Ш.99). Этот складчатый рельеф непостоянен и отража­ет физиологическое состояние желудка.

В области свода наблюдаются различные варианты хода складок; обыч­но длинные и дугообразно направленные складки комбинируются здесь с поперечно и косо идущими. В теле желудка определяются 3-4 продольные слегка извилистые складки. В выходной части желудка преобладают косо и продольно идущие складки. Они сходятся к привратнику, продолжаются в его канале и в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако начиная с верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки рельеф слизистой оболочки резко меняется: появляются поперечно и косо расположенные короткие складки. Лишь в момент прохождения перистальтической волны они при­нимают продольное направление.

По мере раздувания желудка воздухом изменяются форма и толщина складок и в конце концов они исчезают. На снимках появляется изо­бражение своеобразного ячеистого рисунка - тонкий рельеф внутрен­ней поверхности желудка (см. рис. III. 100). Его образуют овальные и округлые возвышения величиной 2-3 мм - ареолы, или желудочные поля. Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством.

После приема всей контрастной массы желудок при вертикальном по­ложении тела приобретает форму крючка (см. рис. 111.99). В нем выделяют основные отделы: свод, тело, синус, антральный отдел и привратник. Область вокруг кардиального отверстия называют кардиальной частью (в ней выде­ляют супра- и субкардиальный отделы). Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, называют углом желудка. Неболь­шую часть антрального отдела перед привратником - протяженностью 2- 3 см - именуют предпривратниковым (препилорическим) отделом. Канал привратника виден только в момент прохождения по нему бария.

В двенадцатиперстной кишке различают верхнюю, нисходящую и горизон­тальную (нижнюю) части и три изгиба: верхний, нижний и двенадцатиперст-но-тощий. В верхней части кишки выделяют ампулу, или, по рентгенологи­ческой терминологии, луковицу. В луковице различают два кармана - меди­альный и латеральный. В нисходящей части кишки можно выявить овальное возвышение - большой сосочек - место впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы {вирсунгов проток). Иногда вирсунгов проток впадает в кишку самостоятельно. В таких случаях рентгенологичес­ки иногда удается обнаружить второе овальное возвышение - малый сосо­чек двенадцатиперстной кишки.

Проявлениями мышечной деятельности желудка служат его сокраще­ния и расслабления, которые можно зафиксировать на серии снимков, а также перистальтические волны, следующие от кардии к привратнику с интервалом примерно 20 с. Общая длительность прохождения волны по этой дистанции составляет около 20 с; 200 мл водной взвеси бария поки­дают желудок в течение lVi-3 ч. Пища задерживается в желудке гораздо дольше.

Более точные данные об эвакуации содержимого из желудка позволяет получить динамическая сцинтиграфия. Натощак пациенту предлагают завтрак общей массой 500 г. Его стандартный состав: 10 % манная каша, чай с саха­ром, кусок черствого белого хлеба. В этот завтрак вводят " й1 Тс-коллоид ак­тивностью 10-20 МБк. Сцинтиграфию начинают сразу же после окончания приема пищи (в вертикальном положении) и повторяют с заранее выбран-

Слизистая оболочка желудка способна извлекать из крови и на­капливать 99т Тс-пертехнетат. После его внутривенного введения на сцинтиграммах возникает «горячая зона», соответствующая местополо­жению желудка. Это свойство ис­пользуют для выявления участков эктопированной слизистой оболочки желудка. Наиболее часто островки ее встречаются в пищеводе (так на­зываемый берретовский пищевод) или в дивертикуле подвздошной кишки (меккелев дивертикул), рас­полагающемся в ее дистальном отде­ле. В пищеводе эта патология может осложняться воспалением и разви­тием пептической язвы, а в меккеле­вом дивертикуле - дивертикулитом и кровотечением (эти осложнения чаще встречаются у детей первых 2 лет жизни). Для выявления эктопиро­ванной слизистой оболочки пациенту вводят в вену 10 МБк ""Тс-пертехне-тата. При локализации ее в меккелевом дивертикуле на сцинтиграмме можно увидеть зону скопления РФП в правой подвздошной области.

4.2.2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания к лучевому исследованию желудка весьма широки ввиду большой распространенности «желудочных» жалоб (диспепсические явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). Рентгенологичес­кое исследование проводят при подозрении на язвенную болезнь, опу­холь, у больных с ахилией и анемией, а также с полипами желудка, ко­торые по каким-либо причинам не удалены.

Хронический гастрит. В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастроби-опсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой обо­лочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгеноло-

гическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме на­блюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерче­ны, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьиру­ет от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа. При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3-5 мм, ограни­чены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отли­чается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы. Борозды между ними расширены и не всегда резко дифферен­цируются (см. рис. III. 100).

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок. При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипопо-добные образования. Одновременно регистрируют функциональные нару­шения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жид­кость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела. В период ремиссии тонус желудка понижен, пе­ристальтика ослаблена.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая - это оценка морфологического состояния же­лудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвен­ного дефекта и определение его положения, формы, величины, очерта­ний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача зв-ключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установ­ление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффектив­ности консервативной терапии. Третья задача сводится к распознава­нию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше. Прямым симптомомязвы счита­ется ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в про­филь (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на релье-

фе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет со­бой полукруглый или остроконеч­ный выступ на контуре тени же­лудка или луковицы двенадцати­перстной кишки (рис. III. 102). Ве­личина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноско­пии. Для их выявления необходи­мы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать неболь­шие поверхностные изъязвления - эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контраст­ной массы (рис. III. 103).

Язва может быть небольшой - диаметром до 0,3 см, средних разме­ров - до 2 см, большой - 2-4 см и гигантской - более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевид-ной, линейной, остроконечной, не­правильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови. У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и ин­фильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным обо­дком - зоной отека слизистой оболочки (рис. III. 104). При хроничес­кой язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровны­ми очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) скла­док слизистой оболочки к язвенному дефекту.

В результате рубцевания язвы на уровне ниши выявляют выпрямление и некоторое укорочение контура желудка или луковицы. Иногда рубцовый процесс достигает значительной степени, и тогда определяются грубые де­формации соответствующей части желудка или луковицы, которая порой принимает причудливую форму. Рубцевание язвы в канале привратника или в основании луковицы может привести к стенозу привратни-к а или дуоденальному стенозу. Вследствие нарушения эвакуа­ции содержимого желудок растягивается. В нем натощак обнаруживают

Рис. Ш.104. Прицельные рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки, а - рельефная ниша (указана стрелками); б - ниша (указана стрелками) на кон­туре тени луковицы.

жидкое содержимое и даже остатки пищи. Прохождение контрастного ве­щества через канал привратника или стенозированную луковицу резко за­медлено, иногда на несколько часов.

Существует ряд косвенных рентгенологических симп­томов язвенной болезни. Каждый из них в отдельности не дает основания для установления диагноза язвы, но в совокупности их значение почти равно выявлению прямого симптома - ниши. К тому же наличие косвенных признаков заставляет рентгенолога с особым вниманием искать язвенный дефект, выполняя серию прицельных рентгенограмм. Призна­ком нарушения секреторной функции желудка является наличие в нем жидкости натощак. Этот симптом наиболее показателен для язвы луко­вицы двенадцатиперстной кишки. При вертикальном положении тела жид­кость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря в желудке. Важным косвенным симптомом является регионарный спазм. В же­лудке и луковице он обычно возникает на уровне язвы, но на противопо­ложной стороне. Там образуется втяжение контура с ровными очертаниями (см. рис. III. 102). В желудке оно по форме напоминает конец пальца, отсю­да название этого признака - «симптом указующего перста». При язве луковицы в период обострения, как правило, наблюдается спазм привратника. Наконец, при язвах отмечается симптом местной гиперкинезии, выражающийся в ускоренном продвижении контраст­ного вещества в зоне язвы. Этот симптом объясняют повышенной раздражи­мостью и двигательной активностью стенки в области изъязвления. С ним связан и другой косвенный признак - симптом точечной болез­ненности и местного напряжения брюшной стенки при пальпации области, соответствующей расположению язвы.

В стадии обострения язвенной болезни наблюдается увеличение ниши и расширение окружающего ее воспалительного вала. В период ремиссии отмечается уменьшение ниши вплоть до ее исчезновения (через 2-6 нед), нормализуются функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть, что исчезновение ниши не означает излечения, если сохрани­лись симптомы нарушения функции. Только устранение функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.

При язвенной болезни и хроническом гастрите нередко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс. Для его выявления больному проводят динамическую сцинтиграфию. С этой целью ему внутривенно вво­дят РФП ""Тс-бутил-ИДА или родственное ему соединение активностью 100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузы­ря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак (например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удает­ся наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недоста­точности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзо-фагеальном рефлюксе - даже в пищеводе.

Язвенную нишу может отдаленно напоминать дивертикул же­лудка- своеобразная аномалия развития в виде мешковидного выпячи­вания стенки пищеварительного канала. В 3 /4 случаев дивертикул желудка расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода, т.е. около кардиального отверстия (см. рис. 111.91). В отличие от язвы ди­вертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные конту-

ры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в диверти­кул. Особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней го­ризонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические при­знаки их такие же, только при развитии дивертикулита контуры выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг - отеч­ной, пальпация - болезненной.

Важную роль играют лучевые методы в диагностике осложнения язвенной болезни. Прежде всего это относится к прободе­нию язвы желудка или двенадцатиперстной киш­ки. Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости (рис. III. 105). Больного обследуют в том положении, в котором он при­везен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие от­делы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диа­фрагмой, при положении на левом боку - в правом боковом канале, при положении на спине - под передней брюшной стенкой. На рент­генограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При из­менении положения тела он перемещается в брюшной полости, поче­му его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании

При подозрении на острое яз­венное кровотечение обычно при­бегают к неотложной эндоскопии. Однако ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании, которое целесооб­разно проводить, если фиброга-стродуоденоскопию выполнить невозможно или она не показана. После остановки кровотечения или даже в период продолжающе­гося кровотечения можно осуще­ствить рентгеноскопию и рентге­нографию желудка и двенадцати­перстной кишки с сульфатом бария, но при горизонтальном по­ложении больного и без компрес­сии передней брюшной стенки.

В результате рубцевания язвы привратника может развиться стеноз выходного отдела желудка. По рентгенологическим данным определяют степень его выраженности (компенсированный, с у б-компенсированный или декомпенсированный).

Рак желудка. Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны раз­личные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологи­ческие признаки малого рака (рис. III. 106). Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой - так называемый углублен­ны й р а к (рис. Ш.-Ю7). В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимуществен­но в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое -поверх­ностный, или плоскоинфильтрирующий, рак, рас­тущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного ре­льефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углуб­ленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются бес­порядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата от­сутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка,- «возвышаю­щийся» (э к з о ф и т н ы й) р а к. В начальной стадии рентгеноло­гическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опу­холи, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он ос­тается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет непра­вильную округлую форму с волнистыми очертаниями (рис* 111.108).

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью луче­вых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Одна­ко рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии.

При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентге­нологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно выделить несколько форм такого «развитого рака». Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

Ряс. III. 106. Малый рак желудка (схема).

а - исходная опухоль; б - картина при двойном контрастировании; в - картина при тугом наполнении желудка. 1 - возвышающийся рак; 2 - поверхностный рак; 3 - углубленный рак.

Рис. III. 107. Незначительно углубленный рак с небольшим изъязвлением в цент­ре (указано стрелкой).

Рис. Ш.108. Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая ра­ковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками).

В ином «обличье» предстает инфильтративн о-я з в е н н ы й рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько раз­рушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бес­форменные скопления бария между подушкообразными и бесструктур­ными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобраз-ного (чаше подобного) рака, т.е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре ко­торого выделяется крупная ниша - скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями (рис. III. 109). Особенностью блюдцеобразно-го рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Диффузный фибропластический рак ведет к су­жению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами (рис. ШЛЮ). При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

Ряс. III. 109. Чашеподобный (блюдцеобразный) рак желудка. В антральном отделе округлый дефект наполнения со скоплением контрастного вещества в изъязвле­нии (указано стрелкой).

Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томо­графии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого по­ражения. К тому же по сонограммам можно определить распространен­ность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, пе­чени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуко­вые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка опреде­ляются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо ви­зуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и нали­чие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при со­нографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.

Доброкачественные опухоли желудка. Рентгенологическая картина за­висит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброка­чественные опухоли эпителиальной природы (па­пилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол об­наруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локаль­ное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, прини­мая форму округлого или слегка продолговатого дефекта (рис. ШЛИ). Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, неврино-м ы и д р.). Они развивают­ся главным образом в под-слизистом или мышечном слое и мало вдаются в по­лость желудка. Слизистая оболочка над опухолью рас­тянута, вследствие чего складки уплощены или раз-двинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный де­фект с ровными контурами. Послеоперационные за­болевания желудка. Рентге­нологическое исследование необходимо для своевремен­ного выявления ранних послеоперационных осложнений - пневмоний, плевритов, ате­лектазов, гнойников в брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распо­знаются газосодержащие абсцессы: на снимках и при просве­чивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду кос­венных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очерта­ний. Появляются «сочувственный» выпот в реберно-диафрагмальном си­нусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиа­фрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях. Воспалительный инфильтрат в брюшной по­лости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс характеризуется наличием зоны, лишенной таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок - отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки.

Рис. ГО.Ul. Прицельная рентгенограмма выходной части желудка. Крупный аде-номатозный полип на ножке (указан стрелкой).

Среди поздних послеоперационных осложнений необходимо упомянуть два синдрома: синдром приводящей пе­тли и демпинг-синдром. Первый из них рентгенологически про­является поступлением контрастной массы из культи желудка через анасто­моз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная за­держка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома характерно зна­чительное ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распростра­нение бария по петлям тонкой кишки.

Через 1-2 года после оперативного вмешательства на желудке может возникнуть пептическая язва анастомоза. Она обусловливает рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окру­жена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствую­щего спазма наблюдается расстройство функций анастомоза с задержкой содержимого в культе желудка.

4*3. Лучевое исследование кишечника

Рентгенологическое исследование - традиционный способ изучения тон­кой и толстой кишки. Показания к нему многочисленны. В условиях неотложной медицинской помощи - это подозрение на кишечную не-

проходимость, перфорацию кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосудов, желудочно-кишечное кровотечение. В обычной клинической практике показаниями являются боли в животе, изменения частоты, и характера стула, необъяснимая анемия, поиски скрыто протекающего ракового процесса, признаки гастроинтестинального кровотечения, источник которого не найден ни в пищеводе, ни в желудке.

На обычных рентгенограммах очертания кишечных петель плохо раз­личимы, видны лишь скопления газа и тени сформировавшихся каловых масс в дистальных отделах толстой кишки и в прямой кишке. В связи с этим обзорные рентгенограммы используют преимущественно в диагностике острой кишечной непроходимости (см. далее). Ведущим методом рентгеноло­гического исследования является искусственное контрастирование - введение контрастного вещества в просвет кишки.

Каждый отдел кишечника исследуют при разной степени наполнения контрастной массой и при разном положении тела больного. Малое напол­нение дает возможность детально оценить рельеф внутренней поверхности кишки, складки ее слизистой оболочки. В сочетании с раздуванием кишки воздухом оно обеспечивает получение пластичных картин стенок и внут­ренней поверхности кишки. Массивное (тугое) наполнение позволяет оп­ределить положение, форму, величину, очертания, смещаемость и функ­цию органа. По ходу исследования сочетаются обзорные и прицельные рентгенограммы. В последние годы все большее значение приобретают компьютерная томография и ультразвуковое исследование кишечника.

4.3.1. Нормальная тонкая кишка

Наиболее физиологичным способом искусственного контрастирования тонкой кишки является пероральное контрастирование, достигаемое путем приема водной взвеси сульфата бария внутрь. Пройдя желудок и двенадцатиперстную кишку, контрастная масса поступает в тощую и далее - в подвздошную кишку. Через 10-15 мин после приема бария определяется тень первых петель тощей кишки, а через 1-2 ч - ос­тальных отделов тонкой кишки (рис. ИМ 12).

Фазы заполнения тонкой кишки фиксируют на рентгенограммах. Если необходимо ускорить продвижение контрастной массы, то используют силь­но охлажденный барий, который принимают отдельными порциями, или до­полнительно ледяной изотонический раствор натрия хлорида. Эффект уско­рения пассажа бария наблюдается также под воздействием подкожной инъек­ции 0,5 мг простигмина или внутримышечного введения 20 мг метоклопра-мида. Недостатками данной методики исследования тонкой кишки являются большая длительность процедуры и сравнительно высокая лучевая нагрузка.

Все пероральные методы искусственного контрастирования имеют суще­ственный недостаток: заполнение кишки бывает неравномерным, фрагмен­тарным, отдельные сегменты ее вообще не видны на рентгенограммах. Вслед­ствие этого по результатам перорального контрастирования можно составить лишь ориентировочное представление о морфологическом состоянии тонкой кишки.

Основным методом рентгенологического исследования тонкой кишки яв­ляется рентгеноконтрастная знтероклизма.

При этом исследовании для равномерного тугого заполнения тонкой кишки пациенту в условиях искусственной медикаментозной гипотонии кишечника вводят удлиненный кишечный зонд (или специальный катетер) в двенадцатиперстную кишку. Через зонд вливают 600-800 мл водной взвеси сульфата бария. В норме в течение 10-15 мин контрастная масса за­полняет всю тонкую кишку и начинает поступать в слепую (рис. III. 113). Это создает возможность изучения морфологических особенностей тощей и подвздошной кишки. Для улучшения визуализации кишечной стенки вслед за бариевой взвесью через катетер в кишку дозированно вводят воз­дух, т.е. выполняют двойное контрастирование тонкой кишки.

Петли тощей кишки расположены преимущественно в центральных отделах брюшной полости (см. рис III. 112). Они имеют вид узких лент шириной 1,5-2 см, контуры кишки зубчатые, поскольку на них равно­мерно распределены узкие выемки - отражение круговых (керкринго-вых) складок слизистой оболочки. Сами складки выделяются как неж­ные поперечно и косо направленные полоски, расположение и форма которых изменяются при разнообразных движениях кишечных петель. В момент прохождения круговых волн складки принимают продольное направление. В целом для тощей кишки считается характерным так на-

Рис. Ш. 113. Чреззондовая энтерография. Петли тонкой кишки равномерно за­полнены контрастным веществом через зонд.

зываемый перистый рисунок рельефа внутренней поверхности. Петли подвздошной кишки находятся ниже, часто в области таза. По ходу подвздошной кишки зубчатость контуров становится все меньше и в конце концов исчезает. Калибр складок уменьшается от 2-3 мм в тошей кишке до 1-2 мм в подвздошной.

Последняя петля подвздошной кишки впадает в слепую кишку. На месте впадения находится илеоцекальныи клапан (баугиниева заслонка), его края вырисовываются как полуовальные выемки на контуре слепой кишки. Наблюдая за кишечными петлями с помощью рентгеноскопии, можно ви­деть их различные движения, способствующие перемещению и перемеши­ванию содержимого: тонические сокращения и расслабления, перистальти­ку, ритмичную сегментацию, маятникообразные движения. В подвздошной кишке, как правило, отмечается ее сегментация.

Процессы всасывания в тонкой кишке изучают с помощью радионук-лидных методик. При подозрении на пернициозную анемию исследуют вса-

сывание витамина В 12 в кишечнике. Для.этого пациент принимает внутрь два РФП: Со-В| 2 и 57 Со-В 12 , при этом один из них связан с внутренним желудочным фактором (ВЖФ), который секретируется слизистой оболоч­кой желудка. В его отсутствие или при недостатке нарушается всасывание витамина В!2 . Затем больному парентерально вводят большое количество немеченого витамина В, 2 - примерно 1000 мкг. Стабильный витамин бло­кирует печень, а его радиоактивные аналоги выводятся с мочой. Собрав выделившуюся за сутки мочу и определив ее радиоактивность, можно вы­числить процент всосавшегося B i 2 . В норме экскреция этого витамина с мочой составляет 10-50 % введенной дозы. Как было отмечено выше, па­циент принимает два РФП. Поскольку излучения двух радионуклидов ко­бальта различаются по своим характеристикам, это дает возможность выяс­нить, что лежит в основе плохого всасывания витамина - недостаток ВЖФ или другие причины (нарушение абсорбции в кишечнике, генетически из­мененный транспорт витамина B i 2 белками крови и др.).

Всасывание нейтрального жира и жирной кислоты в тонкой кишке оце­нивают после приема пациентом внутрь меченных ш 1 триолеат-глицерина и олеиновой кислоты. Чаще всего к этому прибегают, чтобы установить при­чину стеатореи, т.е. повышенного содержания жира в каловых массах. Уменьшение всасывания триолеата-глицерина указывает на то, что стеато-рея связана с недостаточным выделением липазы - фермента поджелудоч­ной железы. Всасывание олеиновой кислоты при этом не нарушается. При заболеваниях кишечника нарушается всасывание как триолеат-глицерина, так и олеиновой кислоты.

После приема этих препаратов производят радиометрию всего тела па­циента дважды: вначале без экрана, а затем со свинцовым экраном над об­ластью желудка и кишечника. Радиометрию повторяют через 2 и 24 ч. Об усвоении триолеат-глицерина и олеиновой кислоты судят по их содержа­нию в тканях.

4.3.2. Нормальная толстая и прямая кишка

На обычных снимках четкое изображение толстой и прямой кишки от­сутствует. Если производить снимки после приема пациентом водной взве­си сульфата бария внутрь, то можно зарегистрировать пассаж контрастной массы по пищеварительному каналу. Из терминальной петли подвздошной кишки барий переходит в слепую кишку и затем последовательно переме­щается в остальные отделы толстой кишки. Этот метод - метод «контраст­ного завтрака» - используют только для оценки моторной функции тол­стой кишки, но не для изучения ее морфологии. Дело в том, что контраст­ное содержимое распределяется в кишке неравномерно, смешано с пище­выми шлаками, а рельеф слизистой оболочки вообще не отображается.

Основным лучевым методом исследования толстой и прямой кишки является их ретроградное заполнение контрастной массой - ирриго-скопия.

При этом исследовании очень важна тщательная подготовка боль­ного: бесшлаковая диета в течение 2-3 дней, прием слабительных - одна столовая ложка касторового масла в обед накануне, проведение

Рис. III. 114. Рентгенограммы толстой кишки.

а - после ретроградного заполнения контрастным веществом: 1 - слепая кишка, 2 - восходящая ободочная, 3 - поперечная ободочная, 4 - нисходящая ободоч­ная, 5 - сигмовидная ободочная, 6 - прямая; б - после опорожнения кишки: виден складчатый рельеф слизистой оболочки кишки.

серии очистительных клизм - накануне вечером и рано утром в день исследования. Некоторые рентгенологи предпочитают подготовку с помощью специальных таблеток, например контактлаксантов, способ­ствующих отторжению каловых масс от слизистой оболочки кишки, а также применение слабительных свечей и сульфата магния.

Водную бариевую взвесь вводят через задний проход с помощью аппа­рата Боброва в количестве 600-800 мл. Оценивают положение, форму, ве­личину, очертания, смешаемость всех отделов толстой и прямой кишки (рис. III. 114). Затем больному предлагают опорожнить толстую кишку. В результате основная масса контрастной взвеси удаляется из кишечника, а налет бария остается на слизистой оболочке и обрисовывает ее складки (см. рис. III. 114).

После изучения рельефа слизистой оболочки в толстую кишку под контролем рентгеноскопии вдувают до 1 л воздуха. Это дает возможность оценить растяжимость (эластичность) стенок кишки. Кроме того, на фоне растянутых складок слизистой оболочки лучше выделяются малейшие неровности, например грануляции, полипы» небольшие раковые опухо­ли. Подобную методику называют двойным контрастированием толстой кишки.

В последние годы получил распространение метод одновременного двой­ного контрастирования толстой кишки. При этом исследовании в кишку сначала вводят относительно небольшое количество контрастной массы - около 200-300 мл, а затем под контролем просвечивания дозированно и

Рис. III. 115. Рентгенограмма Рис. III. 116. Прицельная рентгенограм-

слепой и восходящей кишки ма слепой кишки. Контрастное вещест-

(двойное контрастирование). во заполнило червеобразный отросток.

осторожно вдувают воздух, проталкивая таким образом воздушным стол­бом введенный ранее болюс бариевой взвеси проксимально, вплоть до илеоцекального клапана. Затем производят серию обзорных рентгенограмм органов брюшной полости в стандартных позициях, дополняя их отдельны­ми снимками интересующего участка кишки (рис. П1.115). Обязательным условием проведения исследования по методу первичного двойного кон­трастирования является предварительная медикаментозная гипотония кишки.

Толстая кишка занимает преимущественно периферические отделы брюшной полости. В правой подвздошной области находится слепая кишка. У ее нижнего полюса нередко заполняется контрастной массой червеобразный отросток в виде узкого канала длиной 6-10 см (рис. IIIЛ16). Слепая кишка без резких границ переходит в восходящую обо­дочную, которая поднимается до печени, образует правый изгиб и про­должается в поперечную ободочную кишку. Последняя направляется влево, образует левый изгиб, от которого вдоль левой боковой стенки брюшной полости идет нисходящая ободочная кишка. В левой под­вздошной области она переходит в сигмовидную ободочную кишку, образующую один-два изгиба. Ее продолжением является прямая кишка, имеющая два изгиба: крестцовый, обращенный выпуклостью кзади, и промежностный - выпуклостью кпереди.

Наибольший диаметр имеет слепая кишка; в дистальном направле­нии поперечник толстой кишки в общем уменьшается, вновь увеличи­ваясь при переходе в прямую кишку. Контуры толстой кишки волнис­ты из-за гаустральных перетяжек, или гаустр. При пероральном запол­нении толстой кишки гаустры распределены относительно равномер­но, имеют гладкие закругленные очертания. Впрочем, распределение, глубина и форма гаустр изменяются в связи с перемещениями кишеч­ного содержимого и движениями кишечной стенки. При ирригоско-шда гаустрация менее глубокая, а местами незаметна. На внутренней поверхности кишки гаустрам соответствуют полулунные складки сли­зистой оболочки. В тех отделах, где содержимое задерживается дольше, преобладают косые и поперечные складки, а в тех отделах, которые служат для выведения каловых масс, чаще видны узкие продольные складки. В норме рельеф слизистой оболочки кишки изменчив.

4.3.3. Заболевания кишечника

Распознавание заболеваний кишечника основывается на клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Все возрастаю­щую роль в этом комплексе играет колоноскопия с биопсией, особенно в диа­гностике ранних стадий воспалительного и опухолевого процессов.

Острая механическая непроходимость кишечника. В ее распознавании большое значение имеет рентгенологическое исследование. Больному в вертикальном положении производят обзорные рентгенограммы орга­нов брюшной полости. На непроходимость указывает вздутие кишеч­ных петель, расположенных выше места закупорки или сдавления кишки. В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни, Каойбера; рис. Ш.117). Все петли кишки дистальнее места закупорки находятся в спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот признак - спадение постстенотического отрезка к и ш е ч н и"к а - позволяет отличить механическую непро­ходимость кишечника от динамической (вчастнос­ти, от пареза кишечных петель). Кроме того, при динамической пара" литической непроходимости не наблюдается перистальтики кишечных петель. При рентгеноскопии не удается заметить перемещения содер-жимого в кишке и колебаний уровней жидкости. При механической непроходимости, наоборот, повторные снимки никогда не копируют сделанные ранее, картина кишечника все время меняется.

Наличие острой механической непроходимости кишечника устанавли­вают по двум основным признакам; вздутию престенотической части кишки и спадению постстенотической.

Эти признаки появляются через 1-2 ч после начала заболевания, а еще через 2 ч обычно становятся отчетливыми.

Важно разграничить непроходимость тонкой и толстой к и ш к и. В первом случае вздуты петли тонкой кишки, а толстая находится в спавшемся состоянии. Если это недостаточно ясно по снимкам, то можно

Рис. Ш.117. Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходи­мость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочис­ленные уровни жидкости (указаны стрелками).

произвести ретроградное заполнение толстой кишки бариевой взвесью. Раз­дутые кишечные петли при тонкокишечной непроходимости занимают пре­имущественно центральные отделы брюшной полости, причем калибр каж­дой петли не превышает 4-8 см. На фоне раздутых петель видна поперечная исчерченность, обусловленная раздвинутыми круговыми (керкринговыми) складками. Гаустральных втяжений на контурах тонкой кишки, естественно, нет, так как они бывают только в толстой кишке.

При непроходимости толстой кишки наблюдаются гро­мадные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них. Скопление жидкости в кишке обычно невелико. На контурах кишки намечаются гау-стральные втяжения, видны также дугообразные грубые полулунные склад­ки. Вводя контрастную взвесь через прямую кишку, можно уточнить место и характер непроходимости (например, обнаружить раковую опухоль, привед­шую к сужению кишки). Укажем лишь, что отсутствие рентгенологических признаков не исключает кишечную непроходимость, так как при некоторых формах странгуляционной непроходимости интерпретация рентгенологи­ческой картины может быть затруднена. В этих случаях большим подспорьем оказываются сонография и компьютерная томография. Они позволяют вы­явить растяжение престенотического отдела кишки, обрыв ее изображения на границе со спавшимся постстенотическим, тень узлообразования.

Особенно трудна диагностика острой ишемии кишечника и некроза кишечной стенки. При закупорке верхней

брыжеечной артерии отмечаются скопления газа и жидкости в тонкой кишке и в правой половине толстой кишки, причем проходимость последней не нарушена. Однако рентгенография и сонография обеспечивают распознавание мезентериального инфаркта лишь у 25 % больных. При КТ удается диагностировать инфаркт более чем у 80 % больных на основании утолшения кишечной стенки в зоне некроза, появления газа в кишке, а также в воротной вене. Наиболее точным методом является ангиография, производимая с помощью спиральной КТ, магнитно-резонансного исследования или катетеризации верхней брыжеечной артерии. Преимуществом мезенте-рикографии является возможность последующего направленного транска-тетерного введения вазодилататоров и фибринолитиков. Рациональная так­тика исследования представлена ниже на схеме.

При частичной непроходимости большую пользу приносит повторное исследование через 2-3 ч. Допустимо введение небольшого количества во­дорастворимого контрастного вещества через рот или назоеюнальныи зонд (энтерография). При завороте сигмовидной ободочной к и ш-к и ценные данные получают при ирри гос копии. При спаечной непро­ходимости прибегают к рентгенологическому исследованию в разных положениях больного, регистрируя участки фиксации кишечных петель.

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей

Рентгено-контрастное исследова­ние (по по­казаниям)

Сонография

Нет признаков

непроходимости

Сонография

Картина неясна

Непрохо­димость

Отсроченное

рентгенологическое

исследование или

сонография

Нет признаков непроходимости

Ангиография

КТ или продолже­ние наблюдения

Аппендицит. Клинические признаки острого аппендицита известны каждому врачу. Лучевое исследование служит ценным способом подтверж­дения диагноза и особенно показано при отклонении от типичного течения болезни. Тактика обследования представлена в виде следующей схемы.

сонографии органов брюшной полости. Симптомами острого аппендицита считают расширение червеобразного отростка, заполнение его жидкостью, утолщение его стенки (более 6 мм), выявление камней в отростке и его фиксация, скопление жидкости у стенки отростка и слепой кишки, гипо-эхогенное изображение абсцесса, вдавление от абсцесса на стенке кишки, гиперемия периаппендикулярных тканей (при допплерографии).

Основные рентгенологические признаки острогоаппендицита:
небольшие скопления газа и жидкости в дистальной части подвздошной
кишки и в слепой кишке как проявление их пареза, утолщение стенки сле­
пой кишки из-за ее отека, утолщение и ригидность складок слизистой обо­
лочки этой кишки, камни в червеобразном отростке, небольшой выпот в
брюшной полости, отек мягких тканей брюшной стенки, нерезкость очер­
таний правой поясничной мышцы. Аппендикулярный абсцесс
обусловливает затемнение в правой подвздошной области и вдавление на
стенке слепой кишки. Иногда в абсцессе и в проекции отростка определя­
ется небольшое скопление газа. При прободении отростка могут быть мел­
кие пузыри газа под печенью. шлшшШШШЛ

КТ несколько эффективнее сонографии и рентгенографии в диагнос­тике острого аппендицита, позволяя с большой четкостью об суживать утолщение стенки червеобразного отростка и аппендикулярный абсцесс.

Ряс. Ш.118. Виртуальная эндоскопия на спиральном компьютерном томографе. Спастические сокращения нисходящей и сигмовидной кишки при колите.

При хроническом аппендиците отмечают деформацию отростка, его фиксацию, фрагментацию его тени при рентгеноконтрастном исследова­нии или незаполнение отростка сульфатом бария, наличие камней в от­ростке, совпадение болевой точки с тенью отростка.

Дискинезии кишечника. Рентгенологическое исследование является простым и доступным методом уточнения характера продвижения содер­жимого по петлям тонкой и толстой кишки и диагностики различных вари­антов констипапии (запора) (рис. Ш.118).

Энтероколиты. При остром энтероколите различной этио­логии наблюдаются сходные симптомы. В кишечных петлях появляются небольшие пузырьки газа с короткими уровнями жидкости. Продвижение контрастного вещества происходит неравномерно, отмечаются отдельные скопления его, между которыми наблюдаются перетяжки. Складки сли­зистой оболочки утолщены или вообще не дифференцируются. Для всех хро яяческих энтероколитов, сопровождающихся синдромом нарушения всасывания (мальабсорбции), характерны общие при-

знаки: расширение кишечных петель, скопление в них газа и жидкости (ги­персекреция), разделение контрастной массы на отдельные комки (седи­ментация и фрагментация содержимого). Пассаж контрастного вещества замедлен. Оно распределяется по внутренней поверхности кишки неравно­мерно, могут быть видны мелкие изъязвления.

Мальабсорбция. При ней нарушается всасывание различных составных частей пищи. Чаще всего встречаются болезни группы спру. Две из них - целиакия и нетропическая спру - относятся к врож­денным, а тропическая спру - к приобретенным. Независимо от природы и вида мальабеорбции рентгенологическая картина более или менее однотипна: определяется расширение петель тонкой кишки. В них скапливаются жидкость и слизь. Бариевая взвесь из-за этого становится не­однородной, флоккулирует, делится на фрагменты, превращается в хлопья. Складки слизистой оболочки становятся плоскими и продольными. При радионуклидном исследовании с триолеат-глицерином и олеиновой кисло­той устанавливают нарушение всасывания в кишечнике.

Региональный энтерит и граиулематозный колит (болезнь Крона). При этих заболеваниях может быть поражен любой отдел пищеварительного ка­нала - от пищевода до прямой кишки. Однако наиболее часто наблюдают­ся поражения дистального отдела тощей кишки и проксимальной части подвздошной (е ю н о и л е и т), концевых отделов подвздошной (т е р-минальный илеит), проксимальных частей толстой кишки.