Шолохова Ольга Николаевна

Время на чтение: 5 минут

А А

Обструкция: симптомы, неотложная помощь, лечение

Бывает так, что приходя на прием к при сиплом шумном кашле у ребенка, родители слышат: «У вас обструкция бронхов». И этот диагноз повергает их в шок. Чтобы знать, что такое обструкция, как она появилась и что с ней делать, изучим эту тему подробнее.

Обструкция – определение

В переводе с латинского на русский язык, обструкция – это запирание или заграждение. Этот термин часто используется в медицине при затруднении прохождения какого-либо вещества по определенным путям в организме. Обструкции подвержены такие каналы, как дыхательные пути, кишечник, мочеточник и некоторые другие.

Часто у детей и взрослых диагностируется обструкция дыхательных путей. Что это такое и почему она там появляется?

Причины обструкции в дыхательных путях

После проникновения инфекции или других раздражающих слизистую факторов, слизистая оболочка дыхательных путей увеличивается в размере, а бронхи, наоборот, сужаются. Происходит спазм бронхов. В это время воздух, который беспрепятственно проходил по бронхам, бронхиолам и альвеолам уже не может так же хорошо поступать в эти составляющие органы дыхательной системы. Происходит заграждение просвета бронхов для поступления воздуха. Это явление и называется обструкцией.

Как она проявляется?

Обструкция дыхательных путей у детей и взрослых – серьезное патологическое состояние, которое нужно немедленно лечить. В противном случае человеку с каждым разом будет все труднее дышать, и он начнет задыхаться.

Чтобы оказать вовремя помощь, нужно знать, как этот синдром проявляется.

О каких заболеваниях свидетельствует данный синдром?

Обструктивный синдром не появляется сам по себе. Обязательно в организме ребенка и взрослого (реже) уже происходили скрытые патологические процессы, на которые пациент не обращал внимания. При этом синдроме могут открыться такие заболевания:

Как лечить обструкцию в дыхательных путях?

Заграждение просвета бронхов или бронхиол требует немедленного лечения. Для этого требуется узнать о возбудителе такого состояния. Часто для быстрой нормализации состояния пациента применяется антибиотикотерапия.

У грудных деток кашлевой рефлекс еще не развит, поэтому при таком поражении дыхательных путей может быть летальный исход. Родителям важно знать методы неотложной помощи при таком состоянии. Конечно, наряду с первой помощью при таком состоянии нужно немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.

Основные препараты назначает врач, а при неотложной помощи применяются такие лекарства:

Дополнительное лечение назначает врач при аускультации бронхов, легких. Опасность такого состояния у детей и взрослых в том, что оно приводит к развитию осложнений.

Как правило, обструкция возникает в ночное время, глубокой ночью. Это является большим стрессом для организма, поэтому ребенок может сильно перепугаться от того, что не мог дышать. Иногда специалисты назначают успокоительные средства, чтобы успокоить перепуганного ребенка.

Алгоритм действия родителей при обструкции

Помощь детям до 1года.

Ребенка поместить на колени так, чтобы он лицом был обращен к полу, голова находилась ниже поясничного отдела позвоночника.
Затем произвести сильные (в пределах разумного) хлопки между лопатками на спине.
После этого, если ребенок продолжает задыхаться, нужно положить его на плоскую поверхность, запрокинуть голову назад, довольно сильно надавить на область выше пупка. Это 3-4 сантиметра над пупком.

Помощь детям старше года.

Ребенка нужно поставить спиной, прислонить к себе.
Сзади опуститься на колени.
На уровне солнечного сплетения (область над пупком) обхватить малыша, сцепить руки спереди.
Произвести несколько толчков, довольно сильных, интервал между ними – 1 минута. И ждать приезда «скорой».

При каких патологиях возникает обструкция кишечника?

У взрослых этот синдром в дыхательных путях проявляется не так часто, как у детей. Но он может возникнуть еще в других органах, часто это кишечник. Почему появляется затрудненность в прохождении каловых масс?

Опухоли в кишечнике или соседнем органе.
Заворот кишки.
Ущемление появившейся грыжи.
Спазм кишечника.
Если отделы кишечника заграждают такие образования, как каловые камни или клубки из глистов.

Проходимость верхних дыхательных путей и эффективность дыхания пациента должны контролироваться при транспортировке из операционной в ОПАТ. Адекватная вентиляции может быть подтверждена наблюдением за соответствующими экскурсиями грудной клетки при дыхании, прослушиванием дыхательных шумов или просто ощущением выдоха ладонью руки над носом и ртом пациента.

За редким исключением пациенты после общей анестезии должны получать ингаляцию кислорода во время транспортировки в ОПАТ. В обсервационном исследовании 502 больных, принятых в ОПАТ, дыхание комнатным воздухом во время транспортировки было наиболее важным фактором, коррелирующим с гипоксемией (SaO 2 <90 %) по прибытии. Другими существенными факторами были повышенный индекс массы тела (ИМТ), степень седации и число дыханий.

Несмотря на то, что большинство здоровых пациентов после амбулаторной хирургии можно безопасно транспортировать при дыхании комнатным воздухом, решение об этом принимается в индивидуальном порядке. В амбулаторных условиях пожилой возраст (>60 лет) и вес (>100 кг) указывают на то, что пациенты входят в группу повышенного риска для десатурации при дыхании комнатным воздухом во время транспортировки. Гиповентиляция может привести к гипоксемии даже у здоровых пациентов, перенесших небольшие операции.

Обструкция верхних дыхательных путей

Потеря тонуса мышц глотки

Самой частой причиной обструкции дыхательных путей в ближайшем послеоперационном периоде является потеря тонуса мышц глотки у седатированного или ступорозного пациента. Остаточное действие ингаляционных и внутривенных анестетиков, миорелаксантов и опиоидов способствует потере мышечного тонуса глотки у пациента в ОПАТ.

У бодрствующего пациента поддержание проходимости ВДП обеспечивается сокращением мышц глотки в то же время, когда диафрагма создает отрицательное давление на вдохе. В результате язык и мягкое небо подтягиваются вперед, поддерживая ВДП открытыми во время вдоха. Эта активность глоточных мышц снижается во время сна, и в результате снижение мышечного тонуса может способствовать обструкции дыхательных путей. Возникает порочный круг, когда коллапс мягких тканей глотки во время вдоха вызывает рефлекторное компенсаторное усиление дыхательной активности и повышение отрицательного давления на вдохе, что приводит к дальнейшей обструкции ВДП.

Попытки дыхания при закрытых ВДП приводят к возникновению парадоксального дыхания, характеризующегося западением яремной вырезки на вдохе и усиленной активностью мышц живота. Западение грудной клетки и выпячивание живота на вдохе создают т.н. «движение качающейся лодки», которое становится все более выраженным с усилением степени обструкции. Обструкция в результате потери тонуса мышц глотки может быть ликвидирована простым выдвижением вперед нижней челюсти или постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) с помощью лицевой маски (можно применять вместе). Поддержание проходимости дыхательных путей необходимо до тех пор, пока пациент адекватно не восстановится от наркоза. Некоторым пациентам может потребоваться введение орального или назального воздуховода, ларингеальной маски или эндотрахеальной трубки.

Достаточная нервно-мышечная блокада

При диагностике обструкции верхних дыхательных путей в ОПАТ возможность остаточной нервно-мышечной блокады должна быть рассмотрена у любого пациента, получившего миорелаксанты во время анестезии. Остаточная нервно-мышечная блокада может быть не распознана по прибытии в ОПАТ, так как после нервно-мышечной блокады диафрагма восстанавливается быстрее, чем мышцы глотки. У интубированного больного концентрация СО 2 в конце выдоха и дыхательный объем могут указывать на адекватную вентиляцию, в то время как способность поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и эвакуация выделений из ВДП остаются нарушенными. Стимуляция во время экстубации трахеи, перекладывание пациента на каталку и последующая масочная вентиляция могут поддерживать проходимость ВДП во время транспортировки в ОПАТ. Только после того, как пациент находится в покое в ОПАТ, обструкция ВДП становится очевидной. Даже пациенты, получившие средне- или короткодействующие миорелаксанты, могут иметь остаточный паралич в ОПАТ, несмотря на клинически адекватную декураризацию в операционной.

У анестезированного пациента 5 с. стойкого тетануса в ответ на стимуляцию с частотой 100 Гц являются наиболее надежным показателем адекватной декураризации после применения миорелаксантов. У пациента в сознании клиническая оценка декураризации после нервно-мышечной блокады предпочтительнее, чем применение болезненных четырехимпульсной или тетанической стимуляции. Клиническая оценка включает:

силу пожатия руки;

высовывание языка;

возможность приподнять ноги от кровати;

удержание головы приподнятой в течение 5 с.

Из этих маневров 5-секундное устойчивое поднятие головы считается стандартом, отражающим не только общую мышечную силу, но и, что более важно, способность пациента поддерживать и защищать проходимость дыхательных путей. Тем не менее, способность зажать смотровой шпатель между зубами является более надежным показателем тонуса мышц глотки. Этот маневр коррелирует со средним индексом TOF = 0,85, в отличие от 0,60, необходимого для устойчивого подъема головы.

Мышечная слабость у пациента в ОПАТ может проявляться как дыхательная недостаточность и/или возбуждение. При подозрении на присутствие или возврат нейромышечной блокады в ОПАТ необходимо срочно рассмотреть возможные этиологические факторы. Обычно этиологические факторы включают респираторный ацидоз и гипотермию, отдельно или в сочетании. Обструкция ВДП в результате остаточного угнетающего действия ингаляционных анестетиков или опиоидов (или обоих вместе) может привести к прогрессирующему респираторному ацидозу после того, как пациент принят в ОПАТ и внешняя стимуляция сведена к минимуму. Простые меры, такие как согревание пациента, поддержка проходимости ВДП и коррекция электролитов могут способствовать восстановлению при нервно-мышечной блокаде. Ожидается, что использование сугаммадекса вместо неостигмина приведет к сокращению числа случаев остаточной нервно-мышечной блокады.

Ларингоспазм

Ларингоспазм – это внезапный спазм голосовых складок, вызывающий полное закрытие голосовой щели. Это обычно происходит в переходный период, когда экстубированный пациент выходит из общей анестезии. Хотя ларингоспазм наиболее часто наблюдается во время экстубации в операционной, пациенты, принятые в ОПАТ спящими после общей анестезии, также могут дать ларингоспазм при пробуждении.

Выдвижение челюсти с CPAP (до 40 см вод. ст.) часто является достаточной стимуляцией для прекращения ларингоспазма. Если выдвижение челюсти и CPAP не помогают, немедленная релаксация скелетных мышц может быть достигнута с помощью сукцинилхолина (от 0,1 до 1,0 мг/кг в/в или 4 мг/кг в/м). Неприемлемо пытаться насильно провести эндотрахеальную трубку через голосовую щель, сомкнутую из-за ларингоспазма.

Отек или гематома

Отек дыхательных путей является возможным операционным осложнением у пациентов, перенесших длительные операции в положении Тренделенбурга или на животе. Это особенно важно при операциях, связанных с большой кровопотерей и требующих агрессивной инфузионной терапии. Хотя отек лица и склер является важным симптомом, который может предупредить врача о наличии отека ВДП, значительный отек тканей глотки может не сопровождаться видимыми внешними признаками. В дополнение к вышеописанному генерализованному отеку хирургические вмешательства на языке, глотке и шее, включая удаление щитовидной железы, эндартерэктомию сонных артерий и операции на шейном отделе позвоночника, могут приводить к более локализованному отеку тканей или гематоме. Если экстубация таких пациентов планируется в ОПАТ, то удалению эндотрахеальной трубки должна предшествовать оценка проходимости ВДП. Способность пациента дышать вокруг эндотрахеальной трубки оценивается после отсасывания содержимого глотки и сдувания манжеты трубки. Закрыв проксимальный конец эндотрахеальной трубки, пациента просят дышать вокруг трубки. Свободное движение воздуха свидетельствует о том, что дыхательные пути пациента будут проходимы после экстубации. Альтернативный метод предполагает измерение внутригрудного давления, необходимого для «утечки» вокруг эндотрахеальной трубки со спущенной манжетой. Этот метод первоначально был предложен для оценки детей, страдающих крупом, перед экстубацией. При использовании этого приема у пациентов с генерализованным орофарингеальным отеком, «надежное» пороговое значение давления может быть трудноопределимо. И наконец, при вентиляции пациентов в режиме контролируемого объема можно измерить объем выдоха до и после сдувания манжеты. Пациенты, потребовавшие реинтубации, имели меньшую «утечку» (меньшую процентную разницу между объемом выдоха до и после сдувания манжеты), чем не нуждавшиеся в реинтубации. Разница более 15,5% являлась прогнозом успешной экстубации. Наличие утечки вокруг манжеты показывает вероятность успешной экстубации, но не гарантирует ее, так же как и отсутствие утечки не исключает успешной экстубации. Тест на утечку вокруг манжеты не должен подменять тщательную клиническую оценку.

У пациента со значительной обструкцией ВДП в результате отека или гематомы масочная вентиляция может быть невозможна. В случае гематомы после операции на щитовидной железе или сонной артерии декомпрессия ВДП может быть достигнута снятием клипс или швов с послеоперационной раны и эвакуацией гематомы. Этот маневр рекомендуется как временное пособие, но эффективная декомпрессия ВДП не будет достигнута, если ткани стенки глотки инфильтрированы значительным количеством жидкости или крови. При необходимости экстренной интубации важно иметь немедленный доступ к оборудованию для трудных дыхательных путей и, при возможности, поддержку хирурга для экстренной трахеостомии. При сохранении у пациента спонтанной вентиляции интубация в сознании предпочтительнее, т.к. визуализация голосовых связок при прямой ларингоскопии часто бывает невозможна.

Синдром обструктивного сонного апноэ

Поскольку большинство пациентов с синдромом обструктивного сонного апноэ (ОСА) не страдают ожирением, и у подавляющего большинства этот синдром не диагностируется перед операцией, ОСА часто не рассматривается как причина обструкции дыхательных путей в ОПАТ.

Пациенты с ОСА особенно подвержены обструкции дыхательных путей и не должны быть экстубированы до стадии полного пробуждения и выполнения команд. Любой избыток эластичной фарингеальной ткани у этих пациентов не только увеличивает частоту обструкции ВДП, но и зачастую делает интубацию с помощью прямой ларингоскопии трудной или невозможной. Находящийся в ОПАТ экстубированный пациент особенно чувствителен к опиоидам, и поэтому, если возможно, техника продленной регионарной анестезии должна быть использована для послеоперационной аналгезии. Интересно, что бензодиазепины могут оказывать еще больший эффект на тонус мышц глотки, чем опиоиды, и использование бензодиазепинов в периоперационный период может играть значительную роль в развитии обструкции дыхательных путей в ОПАТ.

При лечении пациента с ОСА необходимо до операции запланировать обеспечение пациента аппаратом для создания непрерывного положительного давления в дыхательных путях (НПД) в раннем послеоперационном периоде. Необходимо попросить пациента принести свой аппарат НПД в день операции, чтобы была возможность настроить аппарат до приема пациента в ОПАТ. Пациенты, не применяющие НПД дома регулярно или не принесшие аппарат с собой, могут потребовать дополнительного внимания респираторного терапевта для обеспечения необходимого размера аппарата для НПД (маски или носового воздуховода) и для определения уровня НПД, необходимого для предотвращения обструкции ВДП.

Лечение обструкции верхних дыхательных путей

Непроходимость ВДП требует немедленных действий. Необходимо попытаться восстановить проходимость ВДП неинвазивными методами до реинтубации трахеи. Выдвижения челюсти с применением НПД (от 5 до 15 см вод. ст.) зачастую достаточно для восстановления проходимости ВДП у пациентов со сниженным тонусом мышц глотки. Если НПД неэффективно, необходимо ввести ротовой или носовой воздуховод или ларингеальную маску. После успешного открытия ВДП и обеспечения адекватной вентиляции причина обструкции должна быть выявлена и устранена. У взрослых седативные эффекты опиоидов и бензодиазепинов могут быть устранены постоянной стимуляцией или небольшими титрованными дозами налоксона (от 0,3 до 0,5 мкг/кг в/в) или флумазенила (0,2 мг в/в до максимальной дозы 1 мг). Остаточные последствия нервно-мышечной блокады можно уменьшить фармакологически или коррекцией способствующих факторов, например гипотермии.

Дифференциальный диагноз артериальной гипоксемии в ОПАТ

Ателектаз и альвеолярная гиповентиляция являются наиболее распространенными причинами временной артериальной гипоксемии в ближайшем послеоперационном периоде. Подход к послеоперационному больному с устойчивой длительной гипоксией определяется клинической картиной. Анализ истории болезни, течения операции и клинических признаков и симптомов позволяет исключить возможные причины.

Альвеолярная гиповентиляция

Уравнение для альвеолярного газа свидетельствует о том, что гиповентиляции как таковой достаточно, чтобы вызвать артериальную гипоксемию у пациента, дышащего комнатным воздухом. На уровне моря у пациента в нормокапнии при дыхании комнатным воздухом альвеолярное парциальное давление кислорода (PaO 2) будет равно 100 мм рт. ст. Таким образом, здоровый пациент с нормальным альвеолярно-артериальным градиентом будет иметь PаO 2 около 100 мм рт. ст. У этого же пациента увеличение PaCO 2 от 40 до 80 мм рт. ст. (альвеолярная гиповентиляция) приведет к PАO2 50 мм рт. ст. Поэтому даже пациент с нормальными легкими будет испытывать гипоксию, если допустить значительную гиповентиляцию при дыхании комнатным воздухом.

Как правило, минутная вентиляция линейно возрастает приблизительно на 2 л/мин на каждый 1 мм рт. ст. увеличения PаСО 2 . В ближайший послеоперационный период остаточное действие ингаляционных анестетиков, опиоидов и седативных препаратов может существенно угнетать этот вентиляционный ответ на двуокись углерода. В дополнение к угнетению дыхательного центра дифференциальный диагноз послеоперационной гиповентиляции включает общую слабость, вызванную остаточной нервно-мышечной блокадой или сопутствующей патологией нервно-мышечной системы. Рестриктивные легочные расстройства, обусловленные сопутствующей деформацией грудной клетки, послеоперационным стягиванием брюшной раны или вздутием живота, тоже могут способствовать неадекватной вентиляции.

Артериальная гипоксемия вследствие гиперкапнии может быть нормализована назначением дополнительного кислорода или нормализацией РCO 2 внешней стимуляцией пациента до состояния бодрствования, фармакологической реверсией опиоидов или бензодиазепинов, или механической вентиляцией легких пациента.

Снижение РаО2

Диффузионная гипоксия возникает при быстрой диффузии закиси азота в альвеолы по окончании наркоза с ее применением. Закись азота разбавляет газ в альвеолах и вызывает временное снижение PaO 2 и PаСО 2 . У пациента, дышащего комнатным воздухом, снижение PaO 2 может привести к артериальной гипоксемии, в то время как снижение парциального давления CO 2 может угнетать респираторный центр. При отсутствии дополнительного кислорода диффузионная гипоксия может сохраняться в течение 5-10 мин после прекращения анестезии с закисью азота; таким образом, она может способствовать развитию артериальной гипоксемии в первые минуты пребывания в ОПАТ.

Вентиляционно-перфузионное несоответствие и шунт

Гипоксическая легочная вазоконстрикция – это попытка нормальных легких оптимально соотнести вентиляцию и перфузию (V/Q). Этот механизм сужает сосуды в плохо вентилируемых регионах легких и направляет легочный поток крови в хорошо вентилируемые альвеолы. В ОПАТ остаточное действие ингаляционных анестетиков и вазодилятаторов, таких как нитропруссид, или добутамина, используемых соответственно для лечения системной гипертензии или улучшения гемодинамики, будет уменьшать гипоксическую легочную вазоконстрикцию и способствовать артериальной гипоксемии.

В отличие от несоответствия V/Q, истинный шунт не реагирует на терапию кислородом. Причины послеоперационного легочного шунта включают ателектаз, отек легких, аспирацию, эмболию легочной артерии и пневмонию. Ателектаз является, вероятно, наиболее распространенной причиной легочного шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Перевод пациента в сидячее положение, побудительная спирометрия и создание положительного давления в дыхательных путях через маску могут быть эффективными при лечении ателектаза.

Увеличение венозного примешивания

Увеличение венозного примешивания, как правило, означает состояние низкого сердечного выброса. Оно возникает при смешивании десатурированной венозной крови с оксигенированной артериальной кровью. В норме, только от 2 до 5% сердечного выброса шунтируется через легкие, и эта шунтированная кровь с нормальной смешанной венозной сатурацией минимально воздействует на PаО 2 . В условиях низкого сердечного выброса, возвращающаяся к сердцу кровь глубоко десатурирована. Кроме того, шунтированная фракция значительно увеличивается в условиях, препятствующих альвеолярной оксигенации, таких, как отек легких или ателектаз. В этих условиях смешивание ненасыщенной шунтированной крови с насыщенной артериализованной кровью уменьшает PаО 2 .

Снижение диффузионной способности

Снижение диффузионной способности может отражать наличие сопутствующих заболеваний легких, таких как:

эмфизема;

интерстициальные заболевания легких;

легочный фиброз;

первичная легочная гипертензия.

В связи с этим дифференциальная диагностика артериальной гипоксемии в ОПАТ должна включать влияние всех уже имеющихся до операции легочных состояний.

И наконец, следует иметь в виду, что недостаточная подача кислорода может быть результатом нераспознанного отключения источника кислорода или пустого кислородного баллона.

Обструктивный бронхит может стать частым осложнением вирусных инфекций у детей. Существует много причин развития этого заболевания.

Дети чаще взрослых подвержены осложнениям после инфекций верхних дыхательных путей. Это обусловлено некоторыми анатомо-физиологическими особенностями растущего организма и внешними факторами:

В результате несформированного эпителиального слоя, мокрота у детей вырабатывается слишком густая, а реснички, помогающие ее выведению еще недоразвиты. Происходят застойные явления в бронхах и наслаивается вторичная инфекция.
Повышенная возбудимость гладких мышц, что дает большой спазм при небольшом раздражении.
Несформированный местный иммунитет дыхательной системы.
Наличие у ребенка аллергических реакций.
Узкие бронхи.
Внутриутробные патологии и осложнения родов.
Искусственное вскармливание малыша первого года жизни.
Маленький или избыточный вес.
Недостаток витамина D.
Частые вирусные инфекции в младенческом возрасте.
Неблагоприятный климат в регионе проживания.
Курящие родители. Даже если в присутствии ребенка никто не курит, выдыхаемый курящими родителями углекислый газ имеет примеси табачного дыма, что превращает ребенка в пассивного курильщика.
Родители–алкоголики, принимавшие спиртное во время беременности.

По этим причинам у детей дошкольного возраста обструктивный бронхит развивается чаще, чем у более старших. Заболевание может начаться как осложнение острой вирусной респираторной инфекции или при переохлаждении ослабленного ребенка.

Виды обструкции:

острая – заболевание однократное, как следствие ОРЗ;
рецидивирующая – появляется после каждой перенесенной инфекции.

Обструкция бывает легкой, средней и высокой степени тяжести.

Отличить обструктивный бронхит от бронхиальной астмы можно по отсутствию аллергических причин возникновения. Из возбудителей заболевания можно выделить вирусы (аденовирус, вирус гриппа и т.д.), иногда хламидии и микоплазмы.

Из-за несовершенства детской системы пищеварения, у малышей до трех лет при глотании или гастродуоденальном рефлюксе возможен заброс пищи из пищевода в бронхи, что провоцирует развитие инфекции в бронхах и появлению обструктивного компонента в виде одышки.

После годовалого возраста одной из причин обструктивного бронхита может выступить наличие гельминтов.

Отличительные особенности

Специфические симптомы, отличающие бронхит от других видов инфекции:

шумное, слышное на расстоянии, клокочущее дыхание с частотой дыхательных движений до 70 в минуту (при норме 16-20);
удушье;
вынужденное участие в дыхании дополнительной грудной мускулатуры;
кашель со скудной мокротой желтоватого цвета;
одышка с затруднением выдоха;
болезненность в межреберных промежутках и области солнечного сплетения, в межлопаточной области.

Справа — здоровый бронх, слева изображен бронх при обструктивном бронхите.

Данные признаки начинаются на 3-4 сутки после начала ОРЗ, протекают на фоне ярко выраженных катаральных признаков: насморк, боли в горле. Вторым вариантом может стать развитие обструктивного бронхита на фоне переохлаждения: в этом случае симптоматика ОРЗ отсутствует, приступ случается без предвестников.

Температура тела чаще держится на уровне субфебрилитета (до 37,5 о С). Из-за затруднения дыхания дети принимают вынужденное положение тела (опираются на руки). Приступы обструктивного бронхита чаще случаются в ночное время и характерны молниеносным течением. Стремительно нарастает дыхательная недостаточность, выраженная в учащении дыхания, цианозе кожных покровов и тахикардии.

Особенности проявления у грудничков

Понять, какие симптомы беспокоят малыша, бывает крайне трудно – он не может объяснить в чем выражается его недомогание. Объективно при обструктивном бронхите мама может наблюдать:

навязчивый кашель, доходящий до рвоты;
громкое, свистящее дыхание;
патологическое вздувание грудной клетки;
осипший крик;
повышение температуры тела.

Диагностика обструкции

Если ребенок является хроническим больным, то опытные мамы способны предугадать развитие обострения даже по незначительным изменениям в поведении и состоянии малыша. Это позволяет экстренно принять меры и облегчить состояние, не доводя до крайности.

Сложнее обстоит дело, когда симптоматика развивается впервые. Точный диагноз способен поставить только врач. При первичном обращении с обструктивным бронхитом маленькому пациенту необходимы консультации следующих специалистов:

педиатр;
аллерголог;
пульмонолог;
отоларинголог.

Необходим сбор подробного анамнеза жизни и болезни, наличие отягощенной наследственности.

Для точного диагностирования необходимы следующие исследования и анализы:

К дополнительным исследованиям можно отнести: постановку аллергических проб, исследование на наличие гельминтов, консультацию фтизиатра.

Сходства и различия заболеваний, сопровождающихся обструктивным синдромом

Обструктивный синдром встречается не только при обструктивном бронхите. Важно быстро провести дифференциальную диагностику, только это является залогом правильно подобранного лечения.

К заболеваниям, симптоматически похожим на обструктивный бронхит относят:

Бронхиальная астма.

Отличительной чертой является наличие аллергического компонента. Симптомы удушья могут возникнуть в любое время суток, когда для бронхита характерно начало в ночное время суток. Температура тела ребенка может остаться нормальной; для бронхита, как для воспалительного процесса, повышение температуры тела является характерным признаком.

Ларинготрахеит со стенозом гортани.

Появляется как осложнение ОРЗ, выражается в лающем кашле и осиплости голоса. Отличительная черта: инспираторная одышка, когда затруднен вдох. При обструктивном бронхите одышка экспираторного характера – затруднен выдох. Температура при ларинготрахеите может повышаться до 38 о С и выше, при обструкции – температура держится на субфебрильных цифрах.

Аспирация пищи или других инородных тел.

Возникает на фоне здорового состояния ребенка. При раздражении бронхов посторонними предметами возникает удушающий кашель.

Острый бронхиолит.

Обозначен патологическим разрастанием слизистой бронхов с выделением обильной пенистой мокроты. Отличительным является иной, чем при бронхите, характер кашля: сухой, спастический с выраженным рвотным рефлексом.

Муковисцидоз.

Наследственное заболевание, проявляется в младенческом возрасте в виде коклюшного кашля с обильной мокротой, удушьем, рвотой. Дети отстают в развитии. В настоящее время в родильных домах предусмотрен скрининг на наличие муковисцидоза, проводят его на 3-4 сутки после рождения.

Аскариды и токсоплазмы в различные стадии жизненного цикла способны переноситься с током крови и оседать в легочной ткани. Это имеет сильное раздражающее действие и может привести к сильной обструкции. Признаки будут повторяться чаще до тех пор, пока не выявится истинная причина симптомов, и ребенок не получит антигельминтную терапию.

Если причиной приступов является не обструктивный бронхит, а какое-либо из перечисленных заболеваний, нужны специфические методы лечения.

Лечение обструкции

Может проводиться амбулаторное и стационарное лечение.

Показания к госпитализации:

отсутствие эффекта от лечения на дому в течение 4-6 часов;
молниеносное развитие заболевания;
возраст ребенка до 1,5 лет;
высокая вероятность развития осложнений из-за тяжелого течения;
нарастающие симптомы дыхательной недостаточности.

Если нет осложняющих факторов, заболевание лучше лечить в домашних условиях под контролем участкового педиатра.

Обострение обструктивного бронхита требует экстренных мероприятий, направленных на восстановление нормальной проходимости бронхов. К ним относятся:

Снижение нервозности ребенка.

Во время приступа удушья у ребенка может возникнуть паническая атака и страх смерти. Возможно использование успокоительных препаратов. Большое значение имеет эмоциональный контакт с мамой, малыш должен чувствовать поддержку. Если у ребенка есть любимая игрушка, важно, чтобы она была рядом.

Ингаляции лекарственными средствами.

Самый эффективный метод купирования обструкции у детей. Лучше использовать электрические небулайзеры. Они просты в использовании. Можно вводить препараты на основе сальбутамола и глюкокортикоидные гормональные препараты. Быстрота действия обусловлена тем, что лекарство вводится непосредственно в бронхи и облегчение наступает непосредственно в момент использования.

Подача увлажненного кислорода – дополнительное средство для снятия одышки.

Если состояние ребенка отягощено интоксикацией, повышенной температурой, то возможно обезвоживание организма. В данном случае лечение дополняют внутривенным введением солевых растворов, витаминов, гормонов.

По показаниям проводят лечение антибиотиками, антигистаминными, муколитическими препаратами.
Если температура держится на цифрах до 38 о С, нет необходимости в ее снижении. Это позволяет организму детей запустить иммунные процессы и справиться с болезнью.
Вибромассаж и физиотерапия являются дополнительными средствами лечения.

Начинают лечение после снижения температуры тела до нормальных цифр.

Важно: прием средств, подавляющих кашлевой рефлекс, при обструктивном бронхите противопоказан.

Профилактика

прививки против основных детских инфекционных заболеваний согласно календарю вакцинации;
своевременное и адекватное лечение всех очагов инфекции дыхательной системы;
устранение контакта с вредными факторами окружающей среды;
предохранение от попадания инородных тел в дыхательные пути;
избегание резких перепадов температуры и влажности вдыхаемого воздуха;
постепенное закаливание организма.

Если ребенок однократно заболел обструктивным бронхитом, есть вероятность рецидива. Поэтому необходимо иметь в наличии средства, которые помогут быстро купировать первые симптомы у детей.

Видео: Обструктивный бронхит у ребенка — Школа доктора Комаровского

Респираторные заболевания довольно часто становятся причиной нарушения проходимости дыхательных путей. Такое состояние получило название обструкция дыхательных путей. Обструктивный синдром представляет собой нарушение свободного продвижения воздуха по дыхательным путям.

Причинами такой патологии могут быть различные состояния:

врожденные (особенности анатомического развития);
приобретенные (травмы);
органические (различного рода заболевания);
функциональные;

Причины обструкции можно условно сгруппировать на инфекционные и неинфекционные.

Причиной нарушения прохождения воздуха могут быть следующие заболевания:

бронхит;
дифтерия;
коклюш;
трахеит;
ларингит;
заглоточный абсцесс;
эпиглоттит (этот термин применяется в случае воспаления надгортанника и глотки);
респираторный хламидиоз (либо микоплазмоз).

Ко второй группе факторов, провоцирующих обструкцию, относят:

закупорка путей инородным телом;
травма;
сужение дыхательного просвета из-за разрастания опухоли либо щитовидной железы;
аспирация крови либо рвотных масс;
попадание слизи при родах (у новорожденных);
ожоги различной природы;
ларингоцеле;
отек вследствие аллергической реакции (при контакте с аллергеном);
отсутствие адекватной терапии при бронхиальной астме;
послеоперационные осложнения;
онкологические процессы в органах дыхания;
расстройства неврологического характера (спазмы мускулатуры);
западание языка при потере сознания или при приступе эпилепсии;
кардиогенный отек;
врожденные особенности анатомического строения скелета лица.

В зависимости от причины нарушения, осуществляется лечение, потому крайне важно, благодаря диагностическим мерам, выявить источник проблемы.

Классификация нарушений прохода воздуха

По локализации нарушения различают два основных вида обструкции дыхательных путей:

верхних дыхательных путей;
нижних дыхательных путей (к ним относятся бронхи и трахея).

Различают обструкцию и по характеру течения:

острая;
хронический обструктивный синдром (обострение случается на фоне аллергической реакции организма либо при заболевании вирусного или инфекционного характера).

В зависимости от степени поражения путей, можно выделить несколько основных степеней:

первая – самая легкая форма (компенсированная);
вторая – средняя (субкомпенсированная);
третья – тяжелая форма (декомпенсированная);
четвертая – несовместимая с жизнью.

В зависимости от стадии состояния организма, назначается курс лечения либо проведение неотложных мероприятий по спасению жизни больного.

Симптоматика обструктивного синдрома

Проявляется острая обструкция следующими симптомами:

ощущение нехватки воздуха;
одышка;
признаки дыхательной недостаточности: слабость, бледность, раздражительность или вялость;
кашель – считается необязательным симптомом.

Особенно часто с ним сталкиваются дети различных возрастов, начиная с младенчества.

К другим симптомам можно отнести:

замедление пульса;
повышение артериального давления;
повышенная потливость;
при вдохе возможно появление громкого звука;
увеличение легких;
посинение кожных покровов.

Каждый из симптомов считается крайне опасным, а потому при наличии предрасположенности к подобным состояниям важно своевременно реагировать на них.

Методы диагностики

Только клинической картины симптомов недостаточно для выявления причин проблемы. Для выявления причины возникновения обструкции дыхательных путей необходимо провести несколько анализов:

общий анализ крови;
биохимический анализ;
мазок, взятый из респираторного тракта;
серологические тесты;
пробы на аллергены (для выявления раздражителей, контакт с которыми необходимо минимизировать либо исключить);
спирометрия;
фиброларингоскопия;
рентгенография грудной клетки и горла;
компьютерная томография.

Во многих случаях список необходимых анализов может быть значительно расширен. Может потребоваться консультация таких специалистов как отоларинголог, невропатолог, аллерголог, хирург и педиатр.

Только после получения полного объема информации о состоянии организма (анамнез, инструментальный осмотр и квалифицированная диагностика аппаратами) можно устанавливать точный диагноз.

Первая помощь при обструктивном синдроме

При выявлении первых признаков обструкции дыхательных путей необходимо как можно скорее доставить больного в больницу. При поступлении пациента с таким диагнозом срочно вызывается хирург (на случай необходимости оперативного вмешательства) и отоларинголог.

Действия специалистов направлены на стабилизацию состояния, а затем - на выяснение причин произошедшего. После установления первопричины выбираются адекватные меры лечения во избежание новых приступов. Но во многих случаях медлить нельзя, и помощь необходимо оказывать на месте происшествия. Методы ее оказания во многом зависят от возраста больного.

Если приступ случился у маленького ребенка, его необходимо:

положить на предплечье (можно проделать это на бедре) лицом вниз с наклоном, чтобы расположение головы было ниже туловища;
затем следует сделать 5 энергичных хлопков по спине (в области между лопаток);
в случае отсутствия результата, можно положить ребенка на ровную поверхность вверх лицом и сильно запрокинуть его голову (это поможет максимально выпрямить дыхательные пути);
надавливать на «солнечное сплетение», расположенное на 4 см выше пупка. При этом усилие нужно направить вглубь и вверх. Это поможет застрявшему инородному телу продвинуться вверх в сторону рта.

При оказании помощи ребенку старше 1 года, нужно:

стать на колени позади него и обхватить руками таким образом, чтобы сцепление рук располагалось на уровне «солнечного сплетения»;
далее осуществить 5 толчков с интервалом между ними в 1 минуту, и попытаться вытолкнуть попавшее в дыхательный проход инородное тело;
если острая обструкция продолжается, а сознание больного теряется, необходимо немедленно начинать искусственную вентиляцию легких для стабилизации больного.

Если с синдромом обструкции столкнулся ребенок школьного возраста либо взрослый, ему следует оказывать помощь таким же методом, но помогающий должен стоять за спиной больного и делать движения сцепленными руками к себе и вверх.

При обструкции дыхательных путей у ребенка немаловажную роль играет психологическое состояние, поэтому во время оказания первой помощи необходимо его успокоить и не показывать паники.

При наступлении приступа, когда человек находится в одиночестве, нужно действовать следующим образом:

поместить кулак чуть выше пупка;
обхватить его другой рукой;
наклониться над спинкой стула;
резко опереться на спинку стула, чтобы на живот надавил кулак. Сделать эту манипуляцию несколько раз. При этом направление давления будет внутрь.

Лечение обструкции препаратами

Когда причиной приступа стал отек слизистой оболочки дыхательных путей либо спазм, рекомендуется прием нескольких видов препаратов:

антигистамины ( , Супрастин, Алерон);
(Эуфиллин, Астмопент);
муколитики (
Назначать то или иное лекарство может только доктор, так как все они имеют ряд побочных эффектов и должны подбираться по результатам полного обследования больного.

Прием препаратов может осуществляться несколькими способами. В большинстве случаев это пероральный прием таблеток. Некоторые препараты могут вводиться при помощи ингаляторов либо небулайзера. В случае инфекционной природы воспаления обычно проводится курс лечения антибиотиками, которые подбираются в соответствии с клиническими показателями в каждом конкретном случае, и, если поставлен диагноз – хронический обструктивный синдром.

Альтернативные методы лечения

В особо сложных случаях могут потребоваться инвазивные вмешательства. Обычно используют такие методы восстановления поступления воздуха:
- трахеостомия;
- интубация;
- хирургические операции (при выявлении опухолей).
В каждом конкретном случае принимается решение о степени вмешательства, необходимой для извлечения инородного тела из организма, либо для устранения первопричины возникновения отека, либо воспаления в дыхательном проходе.

Чтобы не допустить возникновения серьезных случаев, важно соблюдать рекомендации врачей при наличии склонности к воспалительным процессам в дыхательных путях. Для этого следует своевременно принимать антигистаминные препараты, лечить кашель и другие заболевания дыхательных путей, следить за состоянием органов дыхания при хронических нарушениях.

Обструкция дыхательных путей может возникнуть при попадании на слизистые бронхов вирусов и различного рода аллергенов либо же раздражающих частичек, так как при этом происходит повреждение слизистой оболочки бронхов и возникает острая воспалительная реакция.

Обструкция дыхательных путей возникает вследствие различных патологических процессов, которые приводят к сужению гортани и бронхов. Это основная причина острой недостаточности в области дыхания, которая требует экстренного лечения.

В результате обструкции органов дыхания наблюдается синдром полной непроходимости всей дыхательной системы на совершенно любом уровне, начиная от глотки и до бронхиол. В большинстве случаев это состояние напрямую обусловлено уменьшением и сильным сдавливанием гортани либо же ее полным закрытием.

Основные причины возникновения обструкции

Вне зависимости от фактора, вызвавшего обструкцию, она характеризуется учащением дыхания и усиленной нагрузкой на дыхательный комплекс органов.

Основными факторами, способствующими возникновению обструкции, могут быть:
- попадание непосредственно в дыхательные пути любого чужеродного тела;
- некоторые аллергенные и воспалительные реакции;
- ожоги и повреждение органов дыхания;
- опухоли и различные кисты горла;
- неврологические состояния.
Кроме того, могут быть и другие причины возникновения обструкции. Это могут быть врожденные заболевания, в частности, такие как неврологические расстройства, аномалии развития черепно-лицевой части, повреждения и травмы при родах и многие другие отклонения.

Причины обструкции дыхательных путей могут быть самыми различными. Очень опасной считается обструкция, вызванная нахождением в дыхательных путях различного рода предметов. В основном при подобном виде обструкции определенный предмет застревает непосредственно в области горла.

Если пострадавший находится в шоковом состоянии, то подобная обструкция органов дыхания может случиться и по причине западания языка, который и преграждает доступ воздуху. Такая же обструкция органов дыхания может случиться, если же человек находится в бессознательном либо же коматозном состоянии.

Обструкция дыхательных путей зачастую возникает именно ночью. По мере развития болезни усиливается и гиповентиляция. У больных, находящихся в коматозном состоянии, обструкция дополнительно может сопровождаться перекрыванием дыхания и западанием языка.

Симптомы возникновения обструкции

Такая патология верхних дыхательных путей появляется в основном у новорожденных и у маленьких детей, потому как это обусловлено физиологическими особенностями и определенным строением органов дыхания.

Основными симптомами обструкции являются хриплый и шумный вдох, сильное втяжение ямок, расположенных над ключицей, и ребер при вдохе. В некоторых случаях очень сильно затрудняется выдох и снижается количество кислорода, поступающего в легкие. Вдох сопровождается звуком высокого тона, который усиливается, если дополнительно наблюдается простудное заболевание.

Синдром обструкции дыхательных путей проявляется такими симптомами, как:
сильное выделение пота;
кома и судороги;
тахикардия;
гипотензия;
сильная и резкая бледность.

Кроме того, могут быть и другие симптомы обструкции, вплоть до полной остановки дыхания. При этом пострадавший совершенно не может ничего делать. Он очень часто хватает воздух ртом и может даже наблюдаться удушье. Если же пострадавшему в наиболее кратчайшие сроки не оказать квалифицированную помощь, то он в скором времени может потерять сознание и затем очень быстро наступает летальный исход.

Лечение обструкции дыхательных путей

Если наблюдаются признаки обструкции, пострадавшего нужно как можно быстрее госпитализировать. Зачастую еще до госпитализации нужно оказать требуемую неотложную помощь больному.

Если обструкция дыхательных путей происходит у маленького ребенка, то его ни в коем случае нельзя бросать самого, нужно успокоить, потому как приступ страха и крик могут только лишь усилить удушье.

Способ оказания неотложной помощи напрямую зависит именно от причины, которая послужила возникновению этого состояния и от интенсивности самой обструкции.

Если в дыхательных путях находится какой-то предмет, слизь либо жидкость, то нужно сделать так, чтобы больной хорошо прокашлялся, чтобы чужеродный предмет вышел и больной начал нормально дышать.

Лечение обструкции заключается в уменьшении либо же ликвидации отека и спазма, освобождении гортанного просвета, терапии антибактериальной направленности, принудительного вентилирования легких и проведении некоторых других мероприятий, направленных на устранение признаков болезни. Очень важно при лечении восстановить непроходимость верхней части дыхательных путей.

При лечении данной болезни нужно увеличить подачу кислорода, используя кислородную маску. Чтобы облегчить состояние больного, кислород должен быть более влажным. Для сужения сосудов и уменьшения отека используется адреналин. Кроме того, адреналин уменьшает болевые ощущения и помогает сократить уровень смертности. Однако стоит отметить, что при лечении воспаления гортани применение адреналина противопоказано, потому как это может усугубить состояние пациента.

Дополнительно для лечения используются антибиотики, чтобы убрать инфекцию и снять воспаление, происходящее в организме.

Неотложная помощь, применяемая при обструкции дыхательных путей

В случае возникновения обструкции в скором времени происходит кислородное голодание, которое сопровождается обмороком и полным прекращением циркулирования крови. Именно поэтому нужно как можно быстрее оказать пострадавшему квалифицированную требуемую медицинскую помощь.

Частичная обструкция органов дыхания может получиться в результате перекрывания дыхательных путей и попадания в них крови, чужеродных предметов и слизи. Если пострадавший в сознании, то он может попробовать самостоятельно удалить застрявший предмет.

Если же такое состояние продолжается, то может наблюдаться недостаточное поступление воздуха в легкие, которое зачастую становится основным фактором, способствующим сильному отеку головного мозга. Недостаток кислорода может привести к отеку легких, неправильной работе сердечной системы и даже полной остановке сердца.

Очень важно вовремя провести реанимационные мероприятия, начиная от самых простых и заканчивая более сложными, для которых требуется специализированное медицинское оборудование.

Если же пострадавший в сознании, но самостоятельно ничего сделать не может, то нужно встать сзади него, обхватить крепко тело руками, расположив их чуть выше пупка, и резкими движениями, приподнимая пострадавшего, несколько раз довольно сильно сжать грудную клетку. Подобные движения нужно продолжать ровно до того времени, пока чужеродный предмет не выйдет и дыхание не нормализуется.

Если же пострадавший без сознания, то его нужно уложить на спину. Затем нужно сесть сверху на его бедра, положить ладони на живот чуть выше пупка и резко надавить короткими движениями прямо по в направлении вверх. Потом нужно открыть рот пострадавшего и попробовать убрать застрявший в горле предмет, затрудняющий дыхание.

Если же нельзя убрать застрявший предмет, но человек продолжает задыхаться, то нужно провести искусственную дополнительную вентиляцию воздуха в легких. В некоторых случаях для проведения дополнительной вентиляции воздуха в легких нужно выполнять удары в области расположенной между лопаток. Однако такой способ чреват последствиями, так можно продвинуть застрявший предмет еще более глубоко по дыхательным путям и тогда состояние пострадавшего значительно ухудшится.

Устранение различных предметов изо рта и дыхательных путей можно проводить с помощью пальцев, салфеток и многих других средств. Используя любой способ для проведения реанимации, стоит помнить, что каждый из них имеет определенные противопоказания и может привести к различным осложнениям.

Заболевания, которые приводят к возникновению обструкции дыхательных путей

Зачастую обструкцию вызывают вирусные заболевания как у детей, так и у взрослых. У малышей чаще всего вызывают данную патологию вирусный круп, ангина и бактериальный трахеит. У взрослых чаще всего обструкция возникает в результате абсцесса, отека, а также некоторых других болезней.

Обструкция трахеи и нижних бронхов напрямую связана с сужением просвета, возникающим в случае различных аномалий развития, отеков и рубцов.

Врожденные аномалии встречаются очень редко, зачастую обструкция может наблюдаться у детей до одного года, вследствие перенесенных простудных заболеваний и бронхитов.

Обструкция верхних дыхательных путей у взрослых очень часто встречается вследствие ожогов, травм и кровотечений. В результате этого образуется отек и спазмы гортани.

Очень часто встречаются кровотечения, которые могут возникать как осложнения в результате перенесенного оперативного вмешательства, а также могут наблюдаться вследствие различного рода травм.