Послеродовый параметрит - это гнойно-инфильтративное поражение клетчатки малого таза. Как осложнение послеродового периода в настоящее время параметрит встречается достаточно редко. Клетчатка малого таза инфицируется лимфогенным путем, и воспалительный процесс распространяется по ходу вен и лимфатических сосудов.
Причины
Микрофлора при параметрите, как и при других формах послеродовой инфекции, носит смешанный характер. Среди возбудителей преобладают E. coli, клебсиелла, протей. Часто выделяются неспорообразующие анаэробы, стрептококки и стафилококки.
Предрасполагающие факторы развития параметрита
- Разрывы шейки матки II-III степени (нераспознанные, незашитые или зашитые неправильно).
- Несвоевременная диагностика и неверная лечебная тактика при наличии раневой инфекции и послеродового эндометрита .
- Послеродовый тромбофлебит вен параметрия в результате гнойного расплавления инфицированных тромбов.
В зависимости от топографии клетчатки малого таза различают передний, боковой и задний параметрит.
Симптомы послеродовый параметрита
- Озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.
- Постоянные боли внизу живота , в левой или правой подвздошной области, иррадиирущие в крестец и поясничную область.
- При угрожающем прорыве абсцесса в мочевой пузырь наблюдаются боли при мочеиспускании и пиурия, в прямую кишку - тенезмы, поносы.
Заболевание начинается обычно на 7-10 сутки после родов.
Диагностика
- Гинекологический осмотр : - отмечается инфильтрация и резкая болезненность при пальпации пораженного параметрия; - боковой свод влагалища резко укорочен; - шейка матки располагается асимметрично относительно средней линии и смещена в сторону, противоположную пораженному параметрию; - смещение органов малого таза затруднено; - матка отдельно не пальпируется; - определяется конгломерат образований (матка, придатки и смежные органы).
- Клинический анализ крови.
- Коагулограмма.
- Общий анализ мочи.
- Бактериологическое исследование.
Комплексное лечение послеродового параметрита
- Антибактериальная терапию.
- Противогрибковые антибиотики.
- Инфузионная терапию.
- Десенсибилизирующая терапию.
- Иммунокорригирующая терапию.
- Улучшение микроциркуляции.
- Коррекция микробиоценоза влагалища.
Если при параметрии формируется абсцесс - необходимо оперативное лечение со вскрытием и дренированием гнойника путем вагинального доступа.
Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки - возникает обычно при лимфогенном распространении инфекции. Инфекция проникает в околоматочную клетчатку либо через неповрежденную стенку матки, либо через разрывы , шейки или тела матки, открывающие доступ микробам в клетчатку.
Особенностью воспаления клетчатки является плохая способность этой ткани к отграничению воспалительного процесса. Поэтому анатомические условия (направление лимфатических и кровеносных сосудов, наличие фиброзных образований, разграничивающих клетчатку на отделы) имеют существенное значение при распространении и локализации воспалительного процесса в клетчатке. В анатомическом отношении клетчатка малого таза разделяется на четыре больших отдела: передний - околопузырный, задний - параректальный и два боковых - околоматочных (параметральных). Воспаление клетчатки переднего отдела носит название паравезицита. Паравезицит может возникнуть при переходе воспаления с боковых отделов клетчатки, а также и первично. В последнем случае входными воротами инфекции является передняя часть шейки матки или слизистая оболочка мочевого пузыря.
Задний отдел клетчатки расположен в области прямой кишки. Крестцово-маточные связки делят его на две части - на верхний и нижний отделы. В верхнем отделе клетчатка находится между прямой кишкой и крестцом, в нижнем - она со всех сторон окружает прямую кишку, образуя спереди перегородку между влагалищем и кишкой. Воспаление клетчатки нижнего отдела обусловлено распространением инфекции из влагалища или прямой кишки и называется паракольпитом или парапроктитом.
Каждый из боковых отделов клетчатки разделяется еще на два отдела - верхний, заключенный между близко прилегающими друг к другу брюшинными листками широких маточных связок и содержащий небольшое количество рыхлой клетчатки, и нижний, содержащий мощное скопление соединительнотканных пучков с примесью мышечных элементов (lig. cardinale uteri). В верхний отдел инфекция проникает обычно из тела матки, с плацентарной площадки, в нижний - чаще всего из шейки при ее боковых разрывах. В зависимости от поражения верхнего или нижнего отдела околоматочной клетчатки различают верхний или нижний параметрит.
Помимо четырех больших отделов клетчатки, в малом тазу существуют еще два небольших отдела - прецервикальный и ретроцервикальный. Они являются как бы связующим звеном между большими отделами. Воспаление клетчатки этих отделов носит название переднего и заднего параметрита.
Только в начале заболевания или при сравнительно легкой форме инфекции воспалительный процесс локализуется в пределах одного из отделов тазовой клетчатки. При тяжелом воспалительном процессе пластинки уплотненной клетчатки, отделяющие один отдел от другого, разрушаются и процесс захватывает соседние отделы.
Патологоанатомическая картина параметрита существенно не отличается от обычного воспаления клетчатки. Воспалительный выпот вначале имеет серозный характер, но вскоре становится серозно-фибринозным. Количество фибрина в нем нарастает, происходит выпадение фибрина, воспалительный выпот уплотняется. Вокруг воспалительного очага образуется мелкоклеточный инфильтрат. В расширенных лимфатических сосудах развивается тромбоз. Все это в известной мере способствует локализации процесса. В дальнейшем на периферии пораженной области образуется плотная соединительнотканная (грануляционная) оболочка, отграничивающая воспалительный очаг. Образовавшийся при параметрите воспалительный инфильтрат постепенно рассасывается или подвергается нагноению.
– группа заболеваний инфекционной этиологии, развивающихся в течение 6-ти недель после родов и непосредственно связанных с ними. Включают в себя локальные раневые инфекции, инфекции органов малого таза, генерализованные септические инфекции. В диагностике послеродовых инфекций первостепенное значение имеет время их развития и связь с родами, картина периферической крови, данные гинекологического осмотра, УЗИ, бактериологического исследования. Лечение послеродовых инфекций включает антибиотикотерапию, иммуностимулирующую и инфузионную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, санацию первичного очага и др.
Общие сведения
Послеродовые (пуэрперальные) инфекции - гнойно-воспалительные заболевания, патогенетически обусловленные беременностью и родами . Включают в себя раневые инфекции (послеродовые язвы , эндометрит), инфекции, ограниченные полостью малого таза (метрит , параметрит , сальпингоофорит, пельвиоперитонит , метротромбофлебит и др.), разлитые инфекции (перитонит , прогрессирующий тромбофлебит) и генерализованные инфекции (септический шок , сепсис). Временные рамки, в течение которых могут развиваться данные осложнения - от момента выделения последа до окончания шестой недели послеродового периода. Пуэрперальные заболевания инфекционной этиологии встречаются у 2-10% родильниц. Септические осложнения играют ведущую роль в структуре материнской смертности, что ставит их в ряд приоритетных проблем акушерства и гинекологии.
Причины послеродовых инфекций
Возникновение послеродовых инфекций обусловлено проникновением микробных агентов через раневые поверхности, образовавшиеся в результате родов. Входными воротами могут выступать разрывы промежности, влагалища и шейки матки; внутренняя поверхность матки (плацентарная площадка), послеоперационный рубец при кесаревом сечении . При этом возбудители могут попасть на раневую поверхность как извне (с инструментария, рук и одежды персонала, операционного белья, предметов ухода и пр.), так и из эндогенных очагов в результате активации собственной условно-патогенной флоры.
Этиологическая структура послеродовых инфекций весьма динамична и вариабельна. Из условно-патогенных микроорганизмов преобладают аэробные бактерии (энтерококки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки группы В, клебсиелла, протей), однако довольно часто встречаются и анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки, пептококки). Велика значимость специфических возбудителей - хламидий, микоплазм, грибов, гонококков, трихомонад. Особенностью послеродовых инфекций является их полиэтиологичность: более чем в 80% наблюдений высеваются микробные ассоциации, которые обладают большей патогенностью и устойчивостью к антибиотикотерапии.
Риск развития послеродовых инфекций существенно повышен у женщин с патологией беременности (анемия, токсикоз) и родов (раннее отхождение вод, слабая родовая деятельность , пролонгированные роды, кровотечение, задержка частей плаценты, лохиометра и др.), экстрагенитальной патологией (туберкулез , ожирение , сахарный диабет). Эндогенными факторами, предрасполагающими к микробному обсеменению родовых путей, могут служить вульвовагиниты , кольпиты , цервициты, пиелонефрит , тонзиллит, синуситы у родильницы. При инфицировании высоковирулентной флорой либо значительном снижении иммунных механизмов у родильницы инфекция может распространяться за пределы первичного очага гематогенным, лимфогенным, интраканаликулярным, периневральным путем.
Классификация послеродовых инфекций
На основании анатомо-топографического и клинического подхода выделяют 4 этапа прогрессирования послеродовой инфекции (авторы - С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).
- 1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом , послеродовой эндометрит)
- 2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит , параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)
- 3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)
- 4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).
В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит . Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.
Симптомы послеродовых инфекций
Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. В клинической картине данного послеродового осложнения преобладают местные симптомы, общее состояние обычно не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр. Родильница жалуется на боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре родовых путей обнаруживается язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое. Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.
Послеродовой эндометрит (метроэндометрит) среди прочих послеродовых инфекций встречается наиболее часто - в 36-59% случаев. Различают классическую, стертую, абортивную формы и метроэндометрит после кесарева сечения. В типичном (классическом) варианте послеродовой эндометрит манифестирует на 3-5 сутки после родов с повышения температуры до 38-39 °С и озноба. Местно отмечается субинволюция матки , ее болезненность при пальпации, мутные гноевидные выделения из цервикального канала со зловонным запахом. Абортивная форма послеродовой инфекции развивается на 2-4 сутки, однако претерпевает быстрое обратное развитии в связи с началом терапии. Для стертого течения послеродового эндометрита типично позднее начало (5-8 сутки), затяжное или волнообразное протекание, менее выраженная симптоматика. Клиническая манифестация эндометрита после родоразрешения путем кесарева сечения приходится на 1-5 сутки; патология протекает с общими и местными проявлениями.
Послеродовой параметрит развивается на 10–12 день при переходе инфекции на параметрий - околоматочную клетчатку. Типичная клиника включает озноб, фебрильную лихорадку, которая длится 7-10 дней, интоксикацию. Родильницу беспокоят боли в подвздошной области на стороне воспаления, которые постепенно нарастают, иррадиируют в поясницу и крестец. Через несколько дней от начала послеродовой инфекции в области боковой поверхности матки пальпируется болезненный инфильтрат сначала мягковатой, а затем плотной консистенции, спаянный с маткой. Исходами послеродового параметрита может быть рассасывание инфильтрата или его нагноение с формированием абсцесса. Самопроизвольное вскрытие гнойника может произойти во влагалище, мочевой пузырь, матку, прямую кишку, брюшную полость.
Послеродовой пельвиоперитонит , или воспаление брюшины малого таза, развивается на 3-4 день после родов. Манифестация острая: температура тела быстро нарастает до 39-40°С, появляются резкие боли внизу живота. Может возникать рвота, метеоризм, болезненная дефекация. Передняя брюшная стенка напряжена, матка увеличена. Послеродовая инфекция разрешается рассасыванием инфильтрата в малом тазу или образованием абсцесса дугласова пространства.
Диагностика послеродовых инфекций
Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель). Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование. В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.
Дополнительные данные получают при проведении гинекологического УЗИ . В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей . При послеродовом эндометрите информативна гистероскопия ; при гнойном параметрите - пункция заднего свода влагалища . По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.
Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки. Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций. Важную роль в планировании терапии и оценке тяжести течения осложнений имеет исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.
Лечение послеродовых инфекций
Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.
Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов. При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование. При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.
Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии. В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом. На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов. Возможно проведение экстракорпоральной детоксикации : гемосорбции , лимфосорбции, .
При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма. С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды. На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО , УВЧ-терапию , ультразвук , электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.
В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении; тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия - при тромбофлебитах.
Прогноз и профилактика
При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций. Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным. Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.
Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала. Важное значение имеет санация эндогенной инфекции на этапе планирования беременности.
Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки — возникает при лимфогенном распространении инфекции. Инфекция проникает в клетчатку чаще всего из разрывов шейки матки и верхней трети влагалища, редко с плацентарной площадки. Параметрит бывает преимущественно односторонним.
Экссудат вначале имеет серозный характер, количество фибрина в нем быстро нарастает, происходит выпадение фибрина, образуется плотный инфильтрат. Воспалительный процесс может локализоваться в пределах параметрия. Этому способствуют выпадение фибрина и блокада лимфатических путей в очаге воспаления, образование грануляционного вала вокруг него, наличие в клетчатке таза фиброзных образований, разграничивающих ее на отделы.
При тяжелой инфекции эти защитные приспособления оказываются несостоятельными и инфекция распространяется на соседние органы и ткани. Параметрит начинается на 10 — 12-й день после родов ознобом и повышением температуры до 39 °С, редко — до 40 °С. Общее состояние родильницы почти не изменяется, отмечаются жалобы на несильно тянущие боли внизу живота. При раздражении брюшины, покрывающей пораженный отдел клетчатки, могут появиться интенсивные боли в самом начале заболевания.
Сначала местные симптомы мало выражены:
при влагалищном исследовании определяется пастозность в области воспаления. Спустя 2 — 3 дня отчетливо пальпируется инфильтрат тестоватой, а затем плотной консистенции. Инфильтрат умеренно болезнен, неподвижен. При параметрите он располагается между боковой поверхностью матки и стенкой таза, переходя на нее широким крылом.
Боковой свод уплощается, слизистая его теряет подвижность. Матка отдельно от инфильтрата не прощупывается и смещена при одностороннем параметре в противоположную сторону, при двустороннем — кверху, кпереди. Инфильтрат может выходить за пределы параметрия.
При распространении его кпереди он прощупывается снаружи над пупартовой связкой. Благодаря внебрюшинному расположению инфильтрата верхняя пальпаторная и верхняя перкуторная границы его совпадают, при перкуссии верхнепередних остей подвздошных костей на стороне поражения отмечается приглушение тона (симптом Гентера).
При переходе воспаления на околопузырную клетчатку инфильтрат может распространяться по задней поверхности брюшной стенки, принимая форму треугольника с вершиной, обращенной к пупку, брюшная стенка производит впечатление накрахмаленной манишки. Из верхнего отдела параметрия инфильтрат может продвинуться позади брюшины вплоть до почечной области.
При локализации инфильтрата на поверхности поясничной мышцы (парапсоит) больная принимает щадящее положение:
на спине с отведенной и согнутой ногой.
«Акушерство», В.И.Бодяжина
Параметрит
Этиология и патогенез
Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки, возникает, как правило, в послеродовый период, иногда после гинекологических заболеваний и очень редко при заболеваниях матки. Процесс в послеродовый период обычно развивается при наличии травмы или инфекции в шейки матки. Тазовая клетчатка, непосредственно окружающая шейку и некоторые участки тела матки, не имеет способности к отграничению воспалительного процесса. Поэтому последовательно в связи с воспалением эндометрия и придатков может возникнуть воспалительный процесс в околоматочной клетчатке. При неблагоприятном течении процесса происходит гнойное расплавление фасций, отграничивающих различные отделы околоматочной клетчатки (клетчатку около мочевого пузыря, около прямой кишки), в результате чего развивается воспаление всей тазовой клетчатки – пельвиоцеллюлит. Но следует отметить, что такое воспаление встречается намного реже, чем параметрит в послеродовом периоде. Микробы могут проникнуть в клетчатку различными путями: по лимфатическим сосудам (наиболее частый путь), в связи с послеродовым эндометритом, гнойными воспалительными заболеваниями придатков, а также при инфекционно-воспалительных заболеваниях других органов (гриппе, ангине, тромбофлебите и т. д.) – через венозную систему. Наиболее частыми возбудителями параметрита бывают стафилококк и стрептококк. Вначале инфильтрат возникает вблизи матки (у «входных ворот»), затем веерообразно распространяется по клетчатке кпереди, охватывая околопузырную клетчатку, а затем кзади, расплавляя перегородки и вовлекая в процесс клетчатку, расположенную около прямой кишки. Вверх процесс может распространяться по брыжейке трубы и яичника, кольцом охватывая матку, которая как бы замуровывается в инфильтрат. В особо тяжело протекающих случаях инфильтрат поднимается забрюшинно, разрушая тольдовую фасцию позади толстой кишки, вызывая паратифлит, и в околопочечную клетчатку, обусловливая паранефрит. Могут появиться флегмоны в задней брюшной стенке, области пупартовых связок, наружных половых органов и на других участках клетчатки таза.
Различают три стадии заболевания: инфильтрации, экссудации, уплотнения экссудата.
В стадии инфильтрации расширяются и частично тромбируются кровеносные сосуды, по их ходу возникает периваскулярный отек. В стадии экссудации происходит выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови. Инфильтрат имеет диффузную, веерообразную, овальную, тяжистую форму, доходит до стенок таза. Далее инфильтрат уплотняется в связи с выпадением из экссудата нитей фибрина (фаза уплотнения). Образуется грануляционный вал с плотной капсулой на границе инфильтрата и здоровых тканей. Если в инфильтрат вовлекаются мочевой пузырь или прямая кишка, то функция этих органов, как правило, нарушается. Процесс может приостановиться на любой стадии заболевания.
В процессе данного заболевания может произойти уплотнение инфильтрата с деформацией окружающих органов, что приводит к появлению болезненности в области нижней части живота, крестца, поясницы. В свою очередь инфильтрат может также и полностью рассосаться.
При нагноении экссудата развивается гнойный параметрит, который может сопровождаться прорывом гноя в соседние полые органы (прямую кишку или мочевой пузырь). Если не произойдет полного опорожнения гнойника, то может вновь обостриться процесс, и гной, накапливаясь, приводит к очередному прорыву в эти органы. В конце концов, формируется свищ, через который параметрий постоянно может инфицироваться гноем. Исключительно редко гной прорывается через влагалище или кожу передней брюшной стенки.
Из книги Акушерство и гинекология автора А. И. Иванов49. Пельвиоперитонит и параметрит Пельвиоперитонит – это воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. Развивается в результате распространения воспалительного процесса в органах малого таза (сальпингоофорита, пиовара, перекрута ножки опухоли яичника, некроза
Из книги Домашний справочник заболеваний автора Я. В. Васильева (сост.) Из книги Репейник – природный целитель автора Светлана Владимировна ФилатоваПараметрит Отвар лекарственного сбора с корнями репейникаПо 10 г измельченных корней репейника и листьев барбариса обыкновенного, 20 г листьев зверобоя продырявленного, 30 г листьев земляники, 5 г плодов паслена, 250 мл воды. Сырье смешать, взять 10 г сбора, залить кипятком,
Из книги Репейник - природный целитель автора С. В. ФилатоваПараметрит Отвар лекарственного сбора с корнями репейника По 10 г измельченных корней репейника и листьев барбариса обыкновенного, 20 г листьев зверобоя продырявленного, 30 г листьев земляники, 5 г плодов паслена, 250 мл воды.Сырье смешать, взять 10 г сбора, залить кипятком,
Из книги Энциклопедия клинического акушерства автора Марина Геннадиевна ДрангойПараметрит Этиология и патогенез Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки, возникает, как правило, в послеродовый период, иногда после гинекологических заболеваний и очень редко при заболеваниях матки. Процесс в послеродовый период обычно развивается при