›

Стадии рака: прогноз выживаемости, как развиваются опухоли, локализации. Классификация злокачественных опухолей

Главная задача клинициста - планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса. Для этой цели необходима классификация, основные принципы которой были бы применимы к большинству злокачественных опухолей и которую можно было бы впоследствии дополнять сведениями, полученными при гистологическом исследовании и/или хирургическом вмешательстве.

Система TNM, отвечающая указанным требованиям, была разработана P. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 г. В 1954 г. Международный противораковый союз основал специальный Комитет по клинической классификации и применению статистики «с целью исследований в этой области и применения общих правил классификации для всех злокачественных опухолей любых локализаций». В период с 1954 по 1968 г. был опубликован ряд брошюр с предложениями по классификации злокачественных опухолей 23 локализаций, и в 1969 г. эти брошюры были объединены в книгу Livre de Poche, изданную и переведенную на 11 языков, в том числе и на русский. Последующие издания содержали классификации злокачественных опухолей новых локализаций, а также дополнения и исправления предыдущих, уже опубликованных классификаций. Действующее в настоящее время 5-е (1997) издание классификации одобрено всеми национальными комитетами TNM. После завершения работы над последним вариантом классификации TNM Международный противораковый союз решил, что настоящая классификация останется без изменений до тех пор, пока не произойдут радикальные перемены в возможностях диагностики и лечения злокачественных опухолей, которые потребуют ее пересмотра, однако в 2002 г. опубликовано 6-е издание TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом, которое было рекомендовано к использованию с января 2003 г.

Классификация TNM, применяющаяся для описания анатомического распространения опухолевого процесса, основана на трех компонентах:

  • Т - размер и распространение первичной опухоли;
  • N - отсутствие или наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов и степень их поражения;
  • М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Цифры, добавляемые к этим трем основным компонентам, указывают на распространенность процесса:

ТО, Tl, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, M1

Краткость обозначения степени распространения злокачественной опухоли и общность правил, используемых для всех локализаций солидных опухолей, обеспечивают эффективность применения Международной классификации. Можно выделить общие правила, применимые для опухолей всех локализаций:

  1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, случаи без морфологического подтверждения описываются особо.
  2. В каждом случае описываются две классификации: клиническая (TNM или cTNM), основанная на клинических, рентгенологических, эндоскопических, морфологических, хирургических и других методах исследования; морфологическая (постхирургическая классификация), обозначаемая pTNM. Она базируется на данных, имеющихся до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве и гистологическом исследовании операционного материала. При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.
  3. После определения категорий Т, N, М и/или рТ, pN, рМ может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и опенки отдаленных результатов лечения.
  4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это правило относится и к группировке по стадиям.
  5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.
  6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Клиническая классификация TNM использует общие принципы:

  • Т - первичная опухоль:
  • Тх - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
  • ТО - первичная опухоль не определяется;
  • Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
  • T1, T2, ТЗ, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли.
  • N - регионарные лимфатические узлы:
  • Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
  • N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
  • N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные,

М - отдаленные метастазы:

Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов; МО - нет признаков отдаленных метастазов; Ml - имеются отдаленные метастазы. Категорию Ml можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

  • Легкие - PUL
  • Костный мозг - MAR
  • Кости - OSS
  • Плевра - PLE
  • Печень - HEP
  • Брюшина - PER
    Головной мозг - BRA
  • Надпочечники - ADR
  • Лимфоузлы - LYM
  • Кожа - SKI
    Другие - ОТН

Патогистологическая классификация pTNM во всех случаях использует следующие общие принципы:

  • рТ - первичная опухоль:
  • рТх - первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
  • рТО - при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено;
  • pTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
  • pT1, pT2, рТЗ, рТ4 - гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли.
  • pN - регионарные лимфатические узлы:
  • pNx - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
  • pNO - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
  • pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение.

Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел. Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли.

Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу.

  • рМ - отдаленные метастазы:
  • рМх - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
  • рМО - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
    рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка - G

Дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом:

  • Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;
  • G1 - высокая степень дифференцировки;
  • G2 - средняя степень дифференцировки;
    G3 - низкая степень дифференцировки;
  • G4 - недифференцированные опухоли.

Примечание. Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4, низко- или недифференцированная опухоль».

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов.

Так, в случаях, когда классификация определяется во время или после применения различных методов лечения, категории TNM или pTNM помечают символом «у» (например, yT2NlM0 или pyTlaN2bM0).

Рецидивы опухоли показывают символом г (например, r T1N1aMO или r pT1aN0M0).

Символ а указывает на установление TNM после аутопсии.

Символ m обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

  • Lx - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
  • L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
  • L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.
  • Символ V описывает инвазию венозных сосудов:
  • Vx - инвазия венозных сосудов не может быть, выявлена;
  • V0 - инвазии венозных сосудов нет;
  • V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
  • V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание. Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просвете сосуда классифицируют как V2.

Информативно также применение С-фактора, или уровня надежности, который отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов. С-фактор подразделяют на:

  • С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);
  • С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ангиография, УЗИ, сцинтиграфия, магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);
  • СЗ - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
  • С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала; С5 - данные получены после вскрытия.

Например, конкретный случай можно описать так: Т2С2 N1C1 М0С2. Таким образом, клиническая классификация TNM до лечения соответствует CI, С2, СЗ с разной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4.

Наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения обозначается символом R. R-символ является также фактором прогноза:

  • Rx - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
  • R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
  • R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
  • R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Использование всех перечисленных дополнительных символов не является обязательным.

Таким образом, классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две how long does viagra last степени для М составляют 24 категории TNM. Для сравнения и анализа, особенно большого материала, возникает необходимость объединения этих категорий в группы по стадиям. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы выделяют такие стадии:

  • 0 стадия - carcinoma in situ;
  • 1 стадия - опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, не выходящая за пределы пораженного органа, без метастазов в лимфоузлы и другие органы;
  • II стадия - опухоль несколько больших размеров (2-5 см), без одиночных метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
  • III стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
  • IV стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль любых размеров с метастазами в отдаленные органы.

Говорить о какой-либо всеобъемлющей и полной классификации опухолей в данный момент, увы, не приходится. Существует целая группа спорных и нерешенных проблем (гистогенез опухолей, происхождение некоторых нормальных клеток и тканей, из которых потом «вырастают» опухоли).

Специалисты по сей день спорят, к примеру, о происхождение определенных элементов кроветворной системы и некоторых структур, которые имеют способность производить биологически активные вещества.

Существующая международная классификация опухолей дает возможность для сравнения материалов, полученных учеными разных стран. Эта классификация удовлетворяет запросы дифференциальной диагностики и клинического и анатомического анализа опухолей.

Опухоли способны образовываться практически из любой клетки организма человечека, но и протекать могут по-разному. Вследствие этого классификация опухолей в настоящий момент базируется на двух принципах: каков принцип ее роста и принадлежность опухоли к той или иной ткани.

По своему клиническому течению и развитию, а также по морфологической характеристике такую классификацию можно считать обоснованной как с точки зрения морфологии, так и с точки зрения клинического течения и развития процесса. Однако, специалисты и той, и другой областей согласны с тем, что порой достаточно сложно четко разграничить доброкачественную и злокачественную опухоли (с учетом ее морфологической характеристики и клинических признаков).

Основным признаком доброкачественных опухолей является, прежде всего, их экспансивный медленный рост. Они, как правило, не метастатируют и имеют четкие границы.

Своей структурой такие опухоли очень напоминают материнскую ткань соединительнотканного или эпителиального происхождения.

Злокачественные опухоли прежде всего характеризуются атипией клеточного строения, а также способностью к метастазам и инфильтративному росту.

Хотя, следует сказать, что способность к беспредельному росту присуща как злокачественным, так и .
Однако, в обозначении опухолей есть ряд терминов, сложившихся исторически. Эти термины и по сей день считаются общепризнанными и нет никаких оснований отказываться от них.

Доброкачественные опухоли принято называть аденома и папиллома (различаются эпителием, из которого образуются). Для злокачественных опухолей (образовавшихся из эпителиальной ткани) давно приняты следующие названия – карцинома, канцер или, что привычнее, рак.

Злокачественные опухоли, образовавшиеся на основе соединительной ткани называют саркомами. Есть и другие термины (для нетипичных опухолей). Например: феохромоцитома или (зависит от того, поглощаются соли или меланин). Однако это не правило, а, скорее, исключение из правил.

Самое большое число злокачественных опухолей человека являются карциномой, или раком (93 – 95%). Саркомы составляют лишь 5 – 7% от общего числа злокачественных опухолей.
Различают опухоли и по характеру их роста: экзофитный рост – если опухоль растет своей основной массой на поверхности органа или в просвет полого органа; эндофитный рост – если рост опухоли направлен вглубь ткани.

Классификация опухлей

По своей консистенции опухоли делятся на мягкие – мозговики, которые состоят в основном из опухолевых клеток, или плотные – скиррозный рак.

Как правило, опухоли с экзофитным ростом обладают более зрелой структурой и меньшей атипией клеточных элементов, тогда как опухоли с эндофитным ростом обладают солидным строением (основной состав ткани опухоли – незрелые клетки без дифференцировки).

К перечисленным выше общим терминам добавляют орган, в котором появилась опухоль. Как пример: аденома простаты, рак кожи, рак желудка, рак языка, остеогенная саркома бедра, лимфосаркома и так далее.

Если необходимо более детально рассмотреть последние научные принципы клинической и гистологической классификации опухолей для каждой локализации, лучше обратиться к специальным справочникам.

Чтобы клинически охарактеризовать злокачественные опухоли, которые в течение своего развития проходят путь от появления опухолевого зачатка до полноценной злокачественной опухоли, способной погубить человеческий организм, в современной науке принято деление на стадии.

В большинстве случаев для каждой локализации определяют четыре стадии развития опухоли. В основе их деления лежат четыре критерия: величина опухоли, распространяется ли она на соседние с очагом поражения органы, присутствуют ли местные метастазы, а также появились ли отдаленные (лимфогенные или гематогенные) метастазы.

Характеристики для каждой локализации процесса развития опухоли могут довольно серьезно различаться. Мы же рассмотрим общий принцип:

  • Нулевая стадия (ст. 0) – начало новообразования;
  • Первая стадия – опухоли малых размеров при отсутствии метастазов в ближайшие лимфоузлы;
  • Вторая стадия – если наличествуют единичные метастазы (пока редкие и единичные) в лимфоузлах, близлежащих к зоне опухоли;
  • Третья стадия – зафиксированы многочисленные метастазы в близлежащих лимфоузлах или сама опухоль достигла значимых размеров, но пока нет отдаленных метастазов; и/или опухоль не распространяется на органы и ткани, соседствующие с очагом поражения.
    Четвертая (терминальная) стадия – глубокое поражение органа, на котором появилась опухоль, зафиксированы метастазы в лимфатических узлах, замечены и определены метастазы в отдаленных органах.

Классификация по стадиям сыграла существенную роль для оценки будущих результатов лечения, однако из-за ее недостатков в настоящий момент существующее деление опухолей на четыре стадии стало даже неким «тормозом». Поэтому лучше, да и просто необходимо пользоваться международной классификацией по системе TNM, которая разработана и утверждена Международным противораковым комитетом.

Разумеется, и в этой классификация есть недостатки, но ее применение позволяет охарактеризовать величину начального очага опухоли, а также состояние окружающих ее лимфоузлов и существующий риск появления метастаз. Эти сведения имеют крайне важное значение для определения прогноза развития онкологического процесса и подбора методов терапии злокачественных опухолей. Надо сказать, что эти классификацию применяют только в случаях злокачественных опухолей.
Обозначения системы TNM вполне понятны и просты:

  • Т – опухоль (tumor);
  • N – регионарные лимфоузлы (nodulus);
  • М – отдаленные метастазы (metastasis).

В системе TNM основное правило – описывать только первичные (нелеченые) опухоли.

Распространенность опухолевого процесса определяется и фиксируется только на основании клинического обследования, которое включает в себя все достижения современных методов диагностики. После операции в обозначения можно вносить изменения и/или нужные дополнения, однако основные данные всегда остаются такими же, какими эти данные были зафиксированы при первичном обращении больного к врачу.

Т – обозначение самой опухоли. Большая часть локализаций определяется 4-мя степенями Т:

№ Полезная информация
1 Т0 – применяется в случаях, когда есть замеченные метастазы, но сама опухоль не определяется (первичная)
2 T1S – () – внутриэпителиальный рак
3 Т1 – небольшая опухоль (до 2 см величины). Находится обычно на поверхности органа или уже внутри (органа) железы, но еще не вросла в окружающие ткани, или опухоль, которая занимает один какой-то сегмент (например, легкого) или меньше половины окружности полого канала органа (к примеру, прямая кишка)
4 T2 – обозначает опухоль небольшой величины (2 см), которая уже проникла в более глубокие слои тканей, или опухоль, которая переходит на анатомические отделы органов, соседствующих с пораженным (пока без нарушения размеров органа и его смещаемости)
5 T3 – опухоль, которая проросла в глубину органа и частично ограничила его смещаемость, также так обозначают опухоль, которая в полых органах занимает больше ½ части окружности, или если размер опухоли вышел за рамки одной анатомической области организма
6 T4 – обозначает опухоль, которая полностью ограничивает смещаемость органа и выходит за его (органа) пределы

N (nodulus) – в любой из известных локализаций опухоли применяют для обозначения лимфоузлов (регионарных). Если лимфатические узлы доступны для пальпации, используют 4-ре категории N (от N0 до N3), a для рака внутренних органов, в случае недоступности для клинического обследования регионарных лимфоузлов, применяют обозначение Nx. При получении данных гистологиии добавляется знак + (плюс) – если обнаружены метастазы в лимфоузлах, или – (минус) если таковые не обнаружены. Например, если локализациязлокачественных опухолей – внутренняя, то Nx+ значит, что метастазы есть и Nx- значит – метастаз нет.

М (metastasis) – используется для обозначения отдаленных метастаз.

  • М0 – отсутствие таковых;
  • M1 – обнаружение таковых.

Использование классификации по системе TNM дает возможность с течение времени группировать опухоли по стадиям, чтобы уменьшить количество групп при изучении международных результатов исследований. Однако разделение на стадии в системе TNM просто не всегда и могут иметь место определенные трудности и ошибки, что, разумеется, совсем нежелательно.

На данный момент классификация TNM с применением постадийной группировки используется только для опухолей определенных локализаций, таких как, к примеру: рак матки, рак желудка и некоторых других.

Чтобы назначить пациенту правильное лечение, онкологу необходимо знать, какие размеры имеет злокачественное новообразование, насколько опухолевые клетки успели проникнуть в лимфатические узлы и другие органы. В этом помогает система классификации опухолей TNM.

Система TNM была принята Международным союзом по борьбе с раком, Американским объединенным комитетом рака. Сегодня её изучают в медицинских ВУЗах, ей пользуются во всех онкологических клиниках.

Классификация TNM базируется на трёх характеристиках злокачественной опухоли:

  • T- tumor (лат.) - «опухоль». Распространённость первичной опухоли (размеры, объём, часть органа, которую занимает новообразование).
  • N - nodus (лат.) - «узел». Распространение опухолевых клеток в регионарные (те, в которые оттекает лимфа от опухоли) лимфатические узлы.
  • M - metastasis (лат.) - «перемещение». Наличие отдалённых в других органах.

Когда описывают конкретное новообразование, под каждой буквой указывают число - оно характеризует размер (объём) первичной опухоли и степень её распространения в лимфатические узлы, другие органы.

Что в TNM означают числа?

Первичная опухоль (Т):

  • Tx - размеры первичной опухоли оценить не удаётся.
  • T0 - данные о первичной опухоли отсутствуют.
  • Tis - буквы is означают «carcinoma in situ» - «рак на месте». Это небольшая опухоль, которая не прорастает в соседние ткани. Она как бы находится в равновесии - в каждый момент времени погибает и образуется снова одинаковое количество опухолевых клеток.
  • T1, T2, T3, T4 - обозначают различные размеры опухоли.

Распространение в регионарные лимфатические узлы (N):

  • Nx - метастазы в регионарных лимфатических узлах невозможно оценить.
  • N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
  • N1, N2, N3 - обозначают степень вовлечённости лимфатических узлов в опухолевый процесс.

Отдалённые метастазы (M):

  • Mx - не удаётся оценить отдалённые метастазы.
  • M0 -отдалённых метастазов нет.
  • M1 - отдалённые метастазы есть.

Что такое стадии злокачественной опухоли?

Очевидно, что сочетаний букв T, N и M с разными индексами может быть очень много. Держать в голове все - сложно даже для врача с большим опытом. Поэтому они объединены в 5 групп (стадий). Знание стадии даёт чёткое представление о том, какие методы лечения следует применять, как опухоль может повести себя в будущем.

Критерии, в соответствии с которыми опухоль относят к той или иной стадии, различаются для разных видов рака. Например, рак мочевого пузыря T3N0M0 относят к III стадии, а T3N0M0 - к стадии II.

Общие характеристики стадий злокачественных опухолей:

  • Стадия 0 - «рак на месте».
  • Стадии I, II, и III: чем больше номер стадии, тем больше размеры первичной опухоли, её распространение на регионарные лимфатические узлы и соседние органы.
  • характеризуется наличием отдалённых метастазов.

Стадию опухоли можно определить только после всестороннего обследования. Для этого в Европейской клинике применяется современное оборудование. Исследования позволяют уточнить локализацию рака, степень прорастания в близлежащие органы и ткани. Это помогает назначать наиболее эффективное лечение и значительно улучшать прогноз для пациентов.

Мы уже усвоили. Сегодня познакомимся с классификацией злокачественных опухолей и узнаем, все ли злокачественные опухоли можно называть раком.

Все злокачественные опухоли делятся на группы в зависимости от вида ткани , из которой они возникли:

  • рак (карцинома) — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани . Если клетки высокодифференцированные (менее злокачественные), название уточняют по виду ткани : фолликулярный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома и т.д.

    Если опухоль имеет низкодифференцированные клетки, то клетки называют по их форме : мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т.д.

    Кровь — это не эпителиальная ткань, а один из видов соединительной ткани. Поэтому говорить «рак крови » неверно. На 3-м курсе, во время изучения патологической анатомии, нам сказали, что подобное словосочетание, сказанное вслух на экзамене, автоматически вызывает удаление с экзамена с выставлением двойки. Это запомнилось. Правильные названия: лейкоз (лейкемия , гемобластоз ), это опухоль из кроветворной ткани, которая развивается во всей кровеносной системе. Лейкозы бывают острыми и хроническими. Если же опухоль из кроветворной ткани локализуется только в определенной части организма, она называется лимфомой (помните в первой части фото с лимфомой Беркитта ?).

    Чем ниже дифференцировка клеток, тем быстрее растет растет опухоль и тем раньше она дает метастазы. Об этом я уже писал во второй части цикла.

  • саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови и кроветворной ткани. Например, липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, а липосаркома — злокачественная опухоль из этой же ткани. Аналогично: миома и миосаркома и т.д.

Сейчас общепринятыми являются международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

Классификация TNM

Используется во всем мире. Для злокачественной опухоли дается отдельная характеристика следующих параметров:

    1. T (tumor, опухоль) — величина опухоли.
    2. N (nodes, узлы) — наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах.
    3. M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Потом классификация была расширена еще двумя характеристиками:

    4. G (gradus, степень) — степень злокачественности.
    5. P (penetration, проникновение) — степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

Теперь по порядку и подробнее.

  1. T (tumor) — опухоль.
    Характеризует размеры образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков.

    Например, для рака толстой кишки:

    • T o — признаки первичной опухоли отсутствуют.
    • T is (in situ) — внутриэпителиальная опухоль. О ней ниже.
    • T 1 — опухоль занимает незначительную часть стенки кишки.
    • T 2 — опухоль занимает половину окружности кишки.
    • T 3 — опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет.
    • T 4 — опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

    Для опухоли молочной железы градация осуществляется по размерам опухоли (в см), для рака желудка — по степени прорастания стенки и распространения на отделы желудка.

    Степень прорастания стенки органа и TNM.
    Обозначения (сверху вниз):
    слизистая - подслизистая -
    мышечный слой - подсерозный слой -
    серозная оболочка - окружающие органы.

    Особо выделить следует рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит, не прорастает кровеносные и лимфатические сосуды. На этом этапе развития злокачественная опухоль еще лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать метастазов . Именно поэтому лечение рака in situ дает наиболее благоприятные результаты .

    Этапы развития рака.
    Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией - гиперплазия -
    патологический рост - рак "in situ" - рак с инфильтрирующим ростом.

    Надо заметить, что морфологически (то есть под микроскопом) между нормальной и злокачественной клеткой есть много переходных стадий. Дисплазия — нарушение правильного развития клеток. Гиперплазия — патологическое увеличение количества клеток. Не путать с гипертрофией (это компенсаторное увеличение размеров клеток при их гиперфункции, например, рост мышечной ткани после занятий с гантелями).

    Стадии дисплазии эпителия:
    нормальная клетка - гиперплазия -
    легкая дисплазия - рак "in situ" (тяжелая дисплазия) -
    рак (инвазивный).

  2. N (nodes) — узлы (лимфоузлы).

    Характеризует изменения в регионарных (местных) лимфоузлах . Как известно, лимфа, оттекающая от органа, попадает сперва в ближайшие регионарные лимфоузлы (коллектор 1-го порядка), после них лимфа идет к группе более далеких лимфоузлов (коллекторы 2-го и 3-го порядков). В них попадает лифма от всего органа и даже сразу нескольких органов. Группы лимфоузлов имеют свое название, которое дается по их расположению.

    Например, для рака желудка:

    • N x — нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (больной недообследован).
    • N o — в регионарных лимфоузлах нет метастазов.
    • N 1 — метастазы в коллекторе 1-го порядка (по большой и малой кривизне желудка).
    • N 2 — метастазы в колекторе 2-го порядка (препилорические, паракардиальные, лимфоузлы большого сальника).
    • N 3 — метастазами поражаются парааортальные лимфоузлы (коллектор 3-го порядка, возле аорты), неудалимые при операции. На этой стадии полностью удалить злокачественную опухоль невозможно.

    Итак, градации N o и N x — общие для всех локализаций, N 1 – N 3 — различны.

  3. M (metastasis).
    Характеризует наличие отдаленных метастазов .
    • M o — отдаленных метастазов нет.
    • M 1 — есть хотя бы один отдаленный метастаз.

    4. Дополнительные параметры классификации TNM:

  4. G (gradus) — степень злокачественности.
    Определяется гистологически (под световым микроскопом) по степени дифференцировки клеток.
    • G 1 — опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные).
    • G 2 — средней злокачественности (низкодифференцированные).
    • G 3 — высокой степени злокачественности (недифференцированные).
  5. P (penetration) — проникновение.
    Только для опухолей полых органов. Показывает степень прорастания их стенки .
    • P 1 — в пределах слизистой.
    • P 2 — прорастает в подслизистую.
    • P 3 — прорастает в мышечный слой (до серозного).
    • P 4 — прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

Согласно классификации TNM, диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки T 2 N 1 M 0 G 1 P 2 . Такая классификация удобна, так как детально характеризует опухоль. С другой стороны, она не дает обобщенных данных о тяжести процесса и возможности излечения. Поэтому используют также клиническую классификацию опухолей.

Клиническая классификация опухолей

Здесь все параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов, прорастание в окружающие органы) рассматриваются в совокупности .

Выделяют 4 стадии онкозаболевания :

  • 1-я стадия : опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.
  • 2-я стадия : опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
  • 3-я стадия : опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
  • 4-я стадия : прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

От стадии зависит возможность излечения злокачественной опухоли: чем выше стадия, тем меньше шансов вылечиться. Вот поэтому надо выявлять злокачественную опухоль как можно раньше , а для этого не бояться идти обследоваться, особенно при наличии подозрений, о которых разговор пойдет в 4-й части этого цикла.

Относительная 10-летняя выживаемость больных раком
молочной железы в зависимости от стадии онкозаболевания.

В онкологии используют следующие классификации опухолей:

1. По клиническому течению. Выделяют опухоли доброкачественные и злокачественные. Доброкачественным опухолям свойственны экспансивный рост, они не инфильтрируют окружающую ткань, зрелые, формируют псевдокапсулу из сдавленной нормальной ткани и коллагена, в них преобладает тканевой атипизм, не характерно метастазирование. Злокачественные опухоли, напротив, незрелые, растут, инфильтрируя окружающие ткани, преобладает клеточный атипизм, часто метастазируют.

2. Гистогенетическая классификация . В зависимости от того, из какой ткани развилась опухоль, различают следующие гистогенетические варианты:

1) эпителиальной ткани;

2) мышечной ткани;

3) соединительной ткани;

4) сосудов;

5) меланинобразующей ткани;

6) системы крови;

7) нервной системы и оболочек мозга;

8) тератомы.

3. По степени зрелости (согласно классификациям ВОЗ). В основу этой классификации положен принцип выраженности атипии. Зрелые опухоли характеризуются преобладанием тканевого атипизма, незрелые – клеточного.

4. Онконозологическая классификация – согласно Международной классификации болезней (МКБ).

5. По распространенности процесса – международная система TNM, где Т (tumor ) – характеристика опухоли, N (nodus ) – наличие метастазов в лимфатические узлы, М (metastasis ) – наличие отдаленных метастазов.

Необходимость классификации онкологических заболеваний диктуется многообразием опухолей, которые различаются по цитологическим и гистологическим характеристикам, первичной локализации и особенностям метастазирования, клиническому течению и прогнозу.

Деление опухолей на доброкачественные и злокачественные по морфологическим признакам иногда противоречит клинической характеристике, имеются свои исключения. Так, считающийся доброкачественным коллоидный зоб метастазирует, а дающая местный деструирующий рост базалиома кожи не метастазирует. Высокодифференцированный папиллярный рак щитовидной железы не всегда можно отличить от доброкачественной аденомы. В злокачественной опухоли с низкой степенью дифференцировки ткани даже опытный патоморфолог не всегда определит гистогенез, так как недифференцированный рак по данным гистологического исследования трудно отличить от саркомы. Сходство с саркомой проявляет мелкоклеточный рак легкого.

В 1959 г. ВОЗ опубликовала всеобщую номенклатуру опухолей человека. Она соответствует уровню современной онкоморфологии, но неудобна для практического использования. Успешное взаимодействие между патологоанатомами и лечащими врачами может быть достигнуто только на основе общепринятой номенклатуры и схожести во взглядах на сущность самого патологического процесса. Это подразумевает необходимость использования в классификации общепринятой, информативной терминологии, понятной всем участникам лечебно-диагностического процесса, патологоанатомам, медицинским статистикам и экспериментаторам.

В большей степени таким требованиям отвечает Международная ТNМ-классификация злокачественных новообразований. Формирование групп по системе ТNМ ориентировано на прогноз заболевания, который зависит главным образом от распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Первое издание Международной ТNМ-классификации датируется 1968 г., второе было в 1974 г., третье – в 1978 г., четвертое – в 1987 г. В настоящее время приняты критерии, определенные редакцией пятого издания (1997). Все изменения, дополнения и уточнения, последовательно принимавшиеся комитетом по ТNМ-классификации Международного противоракового союза, были направлены на то, чтобы категории, определяющие стадию заболевания, формировали максимально однородную по прогнозу группу больных.

ТNМ-классификация, принятая для описания анатомической распространенности опухоли, согласно пятому изданию оперирует тремя основными категориями:

Т (опухоль) – характеризует распространенность первичной опухоли;

N (узел) – отражает состояние регионарных лимфатических узлов;

М (метастаз) – указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Каждая отдельная локализация опухоли может быть определена по клиническим (клиническая классификация) и патоморфологическим (патологическая классификация) данным. Рассмотрим общие принципы ТNМ-классификации.

Клиническая классификация проводится до лечения на основании результатов физикальных, лучевых, эндоскопических и лабораторных методов, цитологического и гистологического исследования биоптатов, хирургической ревизии.

Первичная опухоль (Т). В рамках клинической классификации категория Т может иметь следующие значения. Т х используется тогда, когда размеры и местное распространение опухоли оценить невозможно. Такая ситуация возникает при опухолях внутренних органов у больных, которым хирургическая ревизия не может быть выполнена в связи с вескими противопоказаниями или отказом пациента от операции. Без хирургической ревизии невозможно уточнить категорию Т при опухолях почки, поджелудочной железы, желудка, яичников и др.

Т 0 – первичная опухоль не определяется. Это нередкая ситуация в клинической онкологии. По некоторым данным среди больных с метастазами в лимфатических узлах шеи у 8% из них выявить первичную локализацию не удается. У некоторых больных рак молочной железы манифестирует метастазом в подмышечный лимфатический узел Зоргиуса, а рак легкого первоначально может проявляться метастазами в надключичные лимфатические узлы. Первичный очаг локализации может проявиться значительно позже, но иногда его не находят ни хирурги, ни патологоанатомы. У больных с канцероматозом брюшной полости в запущенных случаях первичную локализацию опухоли можно лишь предположить. Диагноз в таких случаях формулируют как «распространенную злокачественную опухоль с неуточненной первичной локализацией».

Т is (carcinoma in situ , преинвазивная карцинома, внутриэпителиальная форма рака) – начальный этап развития злокачественной опухоли без признаков инвазии через базальную мембрану и диссеминации опухолевого процесса. Она обычно оказывается находкой патогистолога, исследующего полип, язву, эрозию и пр.

Т 1 , Т 2 , Т З, Т 4 – обозначения размеров, характера роста, взаимоотношения первичной опухоли с пограничными тканями и органами. Критерии, по которым определяют цифровые символы категории Т, зависят от локализации первичной опухоли. Для опухолей молочной железы, щитовидной железы, мягких тканей таким критерием является максимальный размер опухоли. Так, опухоль молочной железы с максимальным размером не более 2 см обозначается Т 1 , больше 2 см, но не больше 5 см соответствует Т 2 , больше 5 см обозначается Т 3 . Первичная опухоль мягких тканей меньше 5 см обозначается Т 1 , больше 5 см – Т 2 . У больных с опухолями пищеварительного тракта категорию Т определяет не размер опухоли, а глубина инвазии в стенку пораженного органа. При раке желудка инвазия слизистой и подслизистой оболочек обозначается Т 1 , инвазия мышечного слоя соответствует Т 2 , инвазия серозной – Т 3 . Максимальный размер опухоли при этом не учитывается.

Такой подход связан с тем, что ТNМ-классификация ориентирована на прогноз заболевания, который при новообразованиях пищеварительного тракта зависит не от размера опухоли, а от глубины инвазии. Небольшая эндофитная (с преимущественным внутренним ростом) опухоль желудка, инфильтрирующая все слои, включая серозную оболочку, обусловливает худший прогноз, чем большая экзофитная (с наружным ростом) опухоль, достигающая лишь мышечного слоя. Характеристику первичной опухоли у больных с меланомой кожи устанавливают только после гистологического исследования удаленного препарата (рТ), и зависит она от уровня инвазии по Кларку. При опухолях некоторых локализаций (в поджелудочной железы, шейке или тела матки, яичников, предстательной железы) определение цифровых символов категории Т у больных зависит от того, ограничено ли новообразование пораженным органом или распространяется на окружающие ткани. В случае если оно распространяется, то определяют, насколько далеко зашла внешняя инвазия. Например, при раке тела матки опухоль, ограниченную телом, обозначают Т 1 , распространение ее на шейку – Т 2 , инвазию придатков или влагалища – Т З, прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку – Т 4 . Категория Т 4 почти при всех локализациях связана с выходом первичной опухоли за пределы пораженного органа. К категории Т 4 относят также воспалительную рожеподобную форму рака молочной железы, предопределяющую плохой прогноз независимо от объема поражения.

Состояние регионарных лимфатических узлов (N) обозначают категориями N х, N 0 , N 1 , N 2 , N 3 . ТNМ-классификация четко определяет группы лимфатических узлов, входящих в лимфоколлектор любой локализации первичной опухоли. Так, для опухолей молочной железы это подмышечные, подключичные, интерпекторальные и внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения. Категория N служит для характеристики поражения только регионарных лимфатических узлов. При раке молочной железы надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, метастазы в них классифицируются как отдаленные, для чего используется категория М 1 . Итак, в рамках TNM-классификации категория N может принимать следующие значения:

N х – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. Невозможна, например, достоверная предоперационная оценка состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком легкого, желудка, толстой кишки, матки, мочевого пузыря, предстательной железы и др. Данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии, свидетельствующие об увеличении лимфатических узлов в регионарных коллекторах перечисленных локализаций, позволяют лишь заподозрить их метастатическое поражение, а нормальные размеры лимфатических узлов не отвергают возможности метастазов.

N 0 – нет клинических признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах. Категорию N 0 , определенную до операции по клиническим признакам или после операции на основании визуальной оценки удаленного препарата, уточняют результатами гистологического исследования. В макроскопически неизмененном лимфатическом узле при микроскопическом исследовании может быть обнаружен метастаз, уточняющий классификационную оценку, и тогда клиническую категорию М 0 заменяют патологической категорией рN 1 .

N 1 , N 2 , N 3 отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Критерии, определяющие цифровые символы категории, зависят от локализации первичной опухоли. При раке пищевода, желчного пузыря, раке шейки и тела матки, поджелудочной железы, яичников, раке кожи, злокачественных опухолях мягких тканей, костей учитывают лишь факт метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, которое классифицируется категорией N 1 ; категорий N 2 и N 3 для этих локализаций не существует. При раке толстой кишки учитывают число пораженных лимфатических узлов: от 1 до 3 лимфатических узлов соответствует N 1 , больше 4 лимфатических узлов – N 2 . При раке желудка также учитывают число лимфатических узлов, пораженных метастазами: от 1 до 6 – N 1 , от 7 до 15 – N 2 , больше 15 – N 3 . У больных раком молочной железы подвижные метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения расценивают как N 1 , ограниченно подвижные, фиксированные друг к другу метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения относят к категории N 2 , метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения – N 3 . Надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, и метастазы в них классифицируют как отдаленные – М 1 .

Отдаленные метастазы (М). В данной классификации эта категория может принимать значения М X , М 0 , М 1 .

М X – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Такая ситуация складывается в том случае, когда предположение об отдаленных метастазах у онкологического больного не может быть верифицировано специальными методами исследования либо в связи с невозможностью применить эти методы, либо из-за недостаточной разрешающей их способности. Рентгенограмма и даже КТ органов грудной клетки не всегда могут служить достоверным подтверждением или отрицанием метастазов в легких, УЗИ не дает оснований для категорического суждения о состоянии парааортальных лимфатических узлов или о природе очагового поражения печени.

М 0 – нет признаков отдаленных метастазов. Эта категория может быть уточнена и изменена, если при хирургической ревизии или в процессе патологоанатомического вскрытия выявляются отдаленные метастазы. Тогда категорию М 0 изменяют на категорию М 1 , если патогистологическое исследование не проводилось, или на категорию рМ 1 , если наличие отдаленных метастазов подтверждается данными патогистологического исследования.

М 1 – есть отдаленные метастазы. В зависимости от локализации метастазов категория М 1 может быть дополнена символами, уточняющими мишень метастазирования: РUL – легкие, РLЕ – плевра, ОSS – кости, ВRА – головной мозг, НЕР – печень, LYМ – лимфатические узлы, МАR – костный мозг, РER – брюшина, SKI – кожа, ОТН – другие.

Патоморфологическая классификация (рТNМ) проводится по результатам гистологического исследования хирургических препаратов или препаратов, полученных в процессе патологоанатомического вскрытия.

Первичную опухоль (рТ) в рамках патологической классификации обозначают символами рТ X , рТ 0 , рТ is , рТ 1 , рТ 2 , рТ З, рТ 4 .

РТ х – первичная опухоль не может быть оценена гистологически.

рТ 0 – при гистологическом исследовании признаки первичной опухоли не обнаружены.

рТ is – преинвазивная карцинома.

рТ 1 , рТ 2 , рТ З, рТ 4 – гистологически доказанное нарастание степени распространенности первичной опухоли.

Состояние регионарных лимфатических узлов по данным гистологического исследования (рN) характеризуется символами рN х, рN 0 , рN 1 , рN 2 , рN 3 .

рN х – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены по результатам гистологического исследования.

рN 0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не обнаружены.

рN 1 , рN 2 , рN 3 – гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Отдаленные метастазы (рМ) по данным гистологического исследования представляются символами рМ х, рМ 0 , рМ 1 .

рМ X – отдаленные метастазы гистологически не могут быть верифицированы.

рМ 0 – при гистологическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены.

рМ 1 – отдаленные метастазы подтверждены результатами гистологического исследования.

Гистопатологическая дифференцировка ткани опухоли (G), характеризующая степень злокачественности опухоли, которую в рамках TNM-классификации обозначают символами G х, G 1 , G 2 , G З, G 4 .

G х – степень дифференцировки ткани не может быть установлена.

G 1 – высокая степень дифференцировки.

G 2 – средняя степень дифференцировки.

G З – низкая степень дифференцировки.

G 4 – недифференцированная опухоль.

Чем ниже степень дифференцировки, тем более злокачественна опухоль, выше ее инвазивность и способность к метастазированию, поэтому хуже прогноз. Однако, чем ниже степень дифференцировки, тем чувствительнее опухоль к лучевым и цитостатическим лекарственным воздействиям. Таким образом, степень дифференцировки ткани опухоли существенно влияет на программу лечения онкологического больного и служит одним из критериев прогноза. При некоторых локализациях первичной опухоли категория G определяет стадию заболевания (опухоли мягких тканей, костей, щитовидной железы, предстательной железы).

Система ТNМ позволяет точно и лаконично охарактеризовать злокачественную опухоль любой локализации. Однако 6 степеней категории Т, 4 степени категории N, 3 степени категории М в сумме обусловливают 72 варианта характеристик опухоли. С учетом 4 степеней категории G число вариантов существенно возрастает, и практическое использование классификации становится затруднительным.

В целях уменьшения числа классификационных характеристик близкие по прогнозу варианты группируют в 5 стадий: 0, 1, 2, 3, 4.

К 0 стадии относят рак любой локализации без регионарных и отдаленных метастазов, когда первичная опухоль не выходит за пределы эпителия (карцинома на месте, T is N 0 M 0).

1 стадия характеризуется отсутствием регионарных и отдаленных метастазов при всех локализациях, кроме рака желудка. Первичная опухоль 1 стадии соответствует Т 1 или Т 2 . Рак желудка Т 1 с 1-6 метастазами в лимфатические узлы (N 1) также относится к 1 стадии. Таким образом, к 1 стадии относятся злокачественные опухоли всех локализаций, соответствующие Т 1 N 0 М 0 или Т 2 N 0 М 0 и рак желудка Т 1 N 1 М 0 .

2 и 3 стадии характеризуются прогрессирующим ростом первичной опухоли (Т 2 , Т 3 , Т 4), появлением метастазов (N 1) и прогрессирующим (N 2 , N 3) метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Общим признаком первых трех стадий является отсутствие отдаленных метастазов, т. е. М 0 .

Наличие отдаленных метастазов (М 1) независимо от характеристики категорий Т и N определяется как 4 стадия злокачественного новообразования. Поэтому общая формула большинства злокачественных опухолей 4 стадии выглядит так: Т любое N любое М 1 . Однако 4 стадия не исчерпывается злокачественными опухолями с отдаленными метастазами. Так как объединение по стадиям формирует однородные по прогнозу группы, к 4 стадии относятся также первичные распространенные опухоли без отдаленных метастазов или опухоли с распространенными регионарными метастазами (Т 4 N любое М 0 при раке шейки или тела матки, раке почки; Т любое N 2 М 0 при раке почки; Т любое N 1 ,N 2 ,N 3 , М 0 при раке мочевого пузыря; Т 4 N 0 М 0 или Т любое N 1 М 0 при раке предстательной железы). К 4 стадии относится также любая недифференцированная опухоль щитовидной железы (G 4) независимо от характеристики категорий Т, N, М.